Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 7. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ    ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Ангиография

 

При травме черепа и головного мозга нередко обычное рентгенологическое исследование бывает недостаточным. При сложной клинической картине, не позволяющей с достаточной убедительностью решить вопрос о наличии или отсутствии кровоизлияния, о месте расположения и протяженности последнего, приходится прибегать к рентгенологическим методам с искусственным контрастированием. Из них наиболее полную информацию можно получить с помощью церебральной ангиографии.

Срочная каротидная ангиография при тяжелой черепно-мозговой травме может проводиться без предварительной пробы на переносимость используемого контрастного вещества. В зависимости от состояния больного и тяжести повреждения ангиография может проводиться или под эндотрахеальным наркозом или подвнутривенным. Под местным обезболиванием проводить данное исследование нецелесообразно.

После хирургической обработки кожи и обезболивания производится пункция общей сонной артерии на уровне нижнего края щитовидного хряща. Предварительно следует пальпаторно определить место наибольшей пульсации, фиксировать  артерию между большим и  указательным пальцами левой руки,  а  затем правой рукой точным и резким движением, под острым углом, прокалывают сосуд. После появления из иглы пульсирующей струи алой крови (что служит признаком нахождения иглы в артерии) в иглу вставляется мандрен и она проводится вдоль просвета сосуда на 1,5—2,5 см. После этого мандрен извлекается, игла подсоединяется к автоматическому шприцу, который под давлением в 3—4 атм вводит контраст в сосудистое русло. Для одного введения достаточно 12—15 мл 60—65% раствора контрастного вещества. Первый снимок производят после введения в сосуд 2/3 объема контрастного вещества. Последующие снимки следует делать с частотой 1 снимок в 1 с. Оптимальная экспозиция для каждого рентгеновского аппарата должна отрабатываться на основе обычных краниограмм. Фокусное расстояние зависит от мощности аппарата, но увеличивать его свыше 60 см не следует, так как это удлиняет экспозицию. Фильтр для трубки — 2,5—3 мм алюминия. При невозможности сделать снимки одновременно двумя рентгеновскими трубками (в прямой и боковой проекциях) вначале делаются боковые ангиограммы в количестве 3—4 снимков, а затем производится повторное введение контраста и снимки в прямой проекции. До тех пор, пока снимки не будут проявлены, зафиксированы и непосредственно в лаборатории не будет установлена пригодность ангиограмм для диагностики, игла не извлекается из артерии. В случае неудачи производится повторное введение контрастного вещества (не ранее чем через 10 мин). Перед этим желательно промывание шприца и всей системы физиологическим раствором. Ангиограммы после кратковременной промывки в срочных случаях оцениваются сырыми и в рамках могут быть доставлены в операционную.

Для церебральной ангиографии наибольшее распространение получили следующие препараты: кардиотраст (30—50%), диодон (35—50%), урографин, уротраст, верографин-спофа (60%), гипак (45%), конрей и ангиоконрей-400 (60%).

По срочным клиническим показаниям обычно производится односторонняя перкутанная каротидная ангиография. В тех случаях, когда нет уверенности в стороне расположения кровоизлияния, применяют прижатие противоположной сонной артерии на шее, что дает возможность получить контрастирование церебральных сосудов обоих полушарий. Чаще всего при этом на другой стороне контрастируется передняя мозговая артерия и несколько реже — средняя с ее ветвями. При подозрении на возможность подтенто-риального кровоизлияния приходится прибегать к вертебральной ангиографии.

Прямым ангиографическим признаком подоболочечного кровоизлияния является наличие бессосудистой, или так называемой «аваскулярной зоны» в области сдавливаемого полушария. Такая зона образуется за счет отдавливания контрастированных сосудов от внутренней поверхности костей черепного свода (рис. 31). Получаемая при этом ангиографическая картина в сочетании с клиническими данными позволяет дифференцировать зпидуральную гематому от субдуральной и субарахноидальной, а также от внутри-мозгового кровоизлияния. С меньшей достоверностью ангиография позволяет дифференцировать внутримозговые гематомы от очага контузии, размягчения, отека и набухания мозговой ткани.

Эпидуральные гематомы на прямых ангиограммах образуют характерную картину аваскулярной зоны в виде части шара или чаши. Крутовыгнутый контур бессосудистой зоны бывает обращен в сторону оттесняемого полушария головного мозга и четко очерчивается контрастированными сосудами последнего. Эта зона располагается на ограниченном участке и ее наибольший диаметр приходится на центр гематомы. В зависимости от места расположения и величины гематомы может наблюдаться также смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону, под серповидный отросток. Однако такое смещение встречается реже, чем при субдуральной гематоме, и бывает выражено тем больше, чем ближе к лобной доле располагается гематома.

 

Описанный вид аваскулярной зоны эпидуральной гематомы в виде части шара находит свое анатомическое обоснование в том, что твердая мозговая оболочка, выполняющая роль внутричерепной надкостницы, местами в области швов, синусов, лакун плотно спаяна с костями черепа. Благодаря этому изливающаяся кровь должна преодолевать определенное сопротивление при отслаивании твердой мозговой оболочки по периферии от центра скопления крови, образуя указанной формы бессосудистую зону. На боковых ангиограммах эта зона, при наиболее частом (лобно-теменно-височном) конвекситальном расположении гематомы, в районе ветвления основного ствола оболочечной артерии и ее передней ветви (по Кронлейну в 85% случаев) выявляется также четко. При этом перикаллезная артерия может выглядеть напряженной, выпрямленной^ или прогнутой книзу. Она как бы сближается с ветвями средней мозговой артерии. Последняя также может оказаться оттесненной к основанию черепа. Такая же картина может иметь место при распространении гематомы не только по конвекситаль-ной поверхности полушария, но и при комбинации ее с внутримоз-говой гематомой теменной доли. Помимо описанной картины эпи-дуральная гематома может косвенно подтверждаться выявленными на краниограммах вдавленными переломами или поперечными трещинами, расположенными в районах ветвления менингеальной артерии, венозных синусов и крупных диплоических и конвекси-тальных вен. Таким же косвенным признаком является отсутствие контрастированных оболочечных артерий на поздних серийных ангиограммах.

Субдуральные гематомы на прямых ангиограммах имеют сходную картину с эпидуральными, но ширина аваскулярной зоны при «их меньше и имеет скорее полулунную или еероповидную форму. Это находит свое анатомическое обоснование в том, что изливающаяся кровь может распространяться более широко и свободно в узком, щелевидном еубдуральном пространстве, которое имеет лишь редкие соединительнотканные перемычки, не оказывающие препятствия ее пластинчатому распространению. Смещение передней мозговой артерии встречается при них чаще, так как скопление крови преимущественно распространяется в лобной, переднетемен-ной и височной областях, хотя может распределяться по всей поверхности полушария и срединной щели мозга. Дифференциально-диагностическое значение имеет контрастирование подоболочечных артерий, остающихся при субдуральных гематомах в обычном пристеночном положении у костей свода черепа на фоне аваскулярной зоны. Однако контрастирование их может быть обнаружено только на серийных, но не на одиночных ангиограммах, так как оно отстает от контрастирования церебральных сосудов на 2—4 с вследствие разной скорости кровотока в системах внутренней и наружной сонных артерий. Благодаря этому на ангиограммах в ранней артериальной фазе контрастируются оттесненные гематомой ветви внутренней сонной артерии. С целью выявления подоболочечных сосудов можно увеличить дозу контрастного вещества до 20 мл.

Субарах ноидальныегематомы отличаются диффузным распространением крови, с затеком ее в цистерны основания и в срединную щель мозга. С помощью ангиографии установить диагноз подоболочечного кровоизлияния можно только в случае его одностороннего расположения.

Внутримозговые кровоизлияния на ангиограммах, в зависимости от своего расположеия и величины, дают такие же картины, как и другие объемные процессы, располагающиеся интрацеребрально.

По данным М. Д. Гальперин (1962), в очень редких случаях при ангиографии, производимой по поводу травматического кровоизлияния, может наблюдаться выхождение контрастного вещества за пределы сосудов периваскулярно. При этом контрастное вещество наблюдается в виде точечных скоплений металлической плотности или не очень плотной облаковидной, расплывчатой тени в зоне кровоизлияния. Такое периваскулярное выхождение контрастного вещества, по нашему мнению, свидетельствует не только о разрыве артериального сосуда (если оно определяется в артериальной фазе), но также и о продолжающемся кровоизлиянии.

На прямых ангиограммах раздвигание передней и средней мозговых артерий со смещением передней артерии под серповидный отросток обнаруживается при внутримозговых гематомах в области лобной и теменной долей. Расположение основного ствола передней артерии и ее лобно-полярной ветви косвенно может указывать на преобладающее распространение гематомы вблизи от полюса лобной доли или в теменно-лобной области. В первом случае они смещаются вместе, во втором — лобно-полярная ветвь остается по средней линии, а смещена перикаллезная. Видимое на боковых ангиограммах значительное дугообразное отодвигание передней артерии вперед и кверху, а ветвей и основного ствола средней мозговой артерии — книзу, с образованием округлой бессосудистой зоны, показывает наличие обширной глубокой гематомы в теменной доле. Одновременно может также происходить отжатие сифона сонной артерии книзу.

При гематомах в области височной доли на боковых ангиограммах выявляется резкое смещение почти всех ветвей средней мозговой артерии кверху и сближение их с ветвями передней артерии (рис. 32). Главный ствол средней артерии при этом может располагаться почти вертикально. Такое смещение также четко определяется и на прямых ангиограммах. При этом главный ствол артерии вместо горизонтального пробега круто смещается кверху и медиально. При этом также происходит дугообразное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону. Необходимо помнить, что внутримозговые, а также оболочечные кровоизлияния могут сочетаться и располагаться как с одной, так и с обеих сторон одновременно.

Необходимо не забывать, что нормальное положение средней мозговой артерии у детей и юношей отличается от таковых у взрослых людей. У взрослых угол ее отхождения равен 35—40°, у детей и подростков — 55—60°. Измерение угла производится по отношению к линии, прокладываемой между бугорком турецкого седла и центром крестовидного возвышения или внутреннего бугра чешуи затылочной кости (М. Б. Копылов, 1968).

В распознавании внутримозговых гематом, особенно при их глубоком расположении вблизи средней линии, так же как и при интра-церебральных опухолях, важная роль принадлежит флебографии.

Контрастирование вен происходит (при нормальной скорости кровотока) на 5—6-й с после введения контрастного вещества в общую сонную артерию. Внутренняя вена, а также большая вена мозга, базальная вена, прямой и другие синусы контрастируются несколько позже, на 6-й с и позднее (у детей на 3—5-й с).

 

Флебография может также помочь при диагностике базальеых и виутрижелудочковых кровоизлияний. При этом внутренняя вена мозга смещается кверху, а иногда кзади вместе с большой веной мозга. Уменьшение венозного угла и сближение внутренней вены с терминальной петлей, с нерезким смещением и дугообразным прогибом внутренней вены, может иметь место при вентрикулярном крово-

Рис. 32. Внутримозговая глубокая гематома в области височной доли   (ангиограмма).   Смещение средней  мозговой  артерии  и  ее  ветвей кверху и вперед.

излиянии (особенно при массивном заполнении кровью III желудочка) и при гематомах в области подкорковых узлов. Однако внутри-желудочковые кровоизлияния лучше диагностируются с помощью пневмовентрикулографии, люмбальной пункции и вентрикулопунк-ции (кровь в ликворе). При базальных гематомах возможно также смещение базальной вены (Розенталя) кверху.

Следует отметить, что в очень редких случаях, при тяжелых травмах и особенно переломах основания черепа в области средней черепной ямы, могут развиваться артерио-венозиые аневризмы с каротидно-кавернозным соустьем. Они иногда сопровождаются быстро возникающим, пульсирующим экзофтальмом. Почти как правило, в этих случаях ангиографическое исследование позволяет уточнить наличие соустья и ретроградный сброс артериальной крови через верхнюю глазничную   вену в лицевую и наружную яремную вену. Позднее в сброс крови включается нижняя глазничная вена, каменистые и другие синусы и вены (С. С. Михайлов, 1965; Ф. А. Сербиенко, 1961, 1962, 1969; В. А. Хилько, 1964, 1966, 1969).

Очаги размягчения и контузионные очаги, а также местный отек и набухание, возникающие при травме черепа, на ангиограммах могут' обусловить картину, трудно отличимую от аваскулярной зоны при гематомах, а отек и набухание — смещение передней и реже средней мозговых артерий.

При наличии очага или очагов размягчения наблюдаются соответствующей величины бессосудистые или обедненные сосудами участки с неравномерными четкообразно измененными сосудами, с образованием аневризмоподобных выпячиваний или эктазий, а также исчезновением более мелких ветвей при контрастировании крупных сосудов. Последние как бы внезапно обрываются, не образуя перехода в сосуды меньшего калибра и ветвления (М. Д. Гальперин, 1962). Обычно наблюдается разброс ветвей средней мозговой артерии, так как наиболее часто контузии и размягчению подвергаются конвекситальные отделы полушарий мозга.

При отеке мозга, помимо смещения сосудов, отмечается напряженность рисунка сосудов, сходная с таковой при гидроцефалии.

 

Следующая глава >>>

 

©2009 Saxum.ruэлектронная библиотека медицинской литературы
Яндекс.Метрика