Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Пневмоэнцефало- и вентрикулография

Контрастная ренгенодиагностика внутричерепных гематом с помощью пневмоэнцефалографии и вентрикулографии производится при наличии каких-либо противопоказаний для проведения ангио-графического исследования (непереносимость йодистых препаратов и др.), а также при отсутствии соответствующего оборудования. Исследование ликворопроводящих путей головного мозга осуществляется как обычно с использованием воздуха или кислорода.

ПВГ имеет особенно важное значение при диагностике внутри-желудочковых кровоизлияний.

В некоторых нейрохирургических стационарах у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой производится введение кислорода субарахноидально с лечебной целью. Это введение кислорода может сочетаться с производством рентгеновских снимков, дающих представление о состоянии желудочковой системы и субарахноидальных пространств головного мозга. Для выяснения наличия гематомы иногда бывает достаточно ввести небольшое количество газа (IP—15 см3). Так как нередко введение газа у тяжелых больных нельзя производить в положении сидя, можно эту процедуру произвести и у больного, лежащего на рентгеновском столе, головной конец которого приподнимается.

При наличии гематомы выявляется деформация и дислокация желудочковой системы, причем в зависимости от расположения гематомы (по отношению к долям головного мозга) смещается или деформируется тот или иной отдел желудочковой системы. Смещение последней при кровоизлияниях бывает обычно менее значительным, чем при опухолевых поражениях.

Объемные процессы (в частности, гематомы), располагающиеся в районе полюса лобной доли, смещают преимущественно бухту переднего рога бокового желудочка кзади. Гематомы, располагающиеся на основании лобной доли, смещают передний рог бокового желудочка кверху. Если же гематома располагается в латеральном отделе лобной доли, то, помимо смещения желудочковой системы в противоположную сторону, выявляется также деформация (сдавление) прилежащих отделов желудочка.

Наиболее полное представление о состоянии передних отделов боковых желудочков можно получить на затылочном снимке, на боковых рентгенограммах и на снимке передних отделов боковых желудочков при горизонтальном ходе центрального пучка рентгеновых лучей (положение больного на спине, пленка располагается сбоку при помощи соответствующей приставки).

При гематомах височной или лобно-височной (наиболее часто встречающейся) локализации выявляется смещение боковых и III желудочка (обязательно) в сторону, противоположную расположению гематомы.

При базально-височной гематоме на боковых рентгенограммах можно выявить смещение сдавленного височного рога. Нередко в результате большого сдавления его выявляется как бы ампутация последнего и отсутствие его полюса в области орбиты на затылочных снимках.

Кровоизлияния, располагающиеся в теменной области, изменяют конфигурацию в основном тела и треугольника бокового желудочка, поэтому наибольшие изменения удается выявить на лобных снимках. Обычно при гематомах подобной локализации область тела и треугольника бокового желудочка смещаются книзу и нередко в противоположную сторону. Контуры желудочка на стороне поражения уплощаются. При очень больших гематомах может быть выявлен обширный дефект наполнения в области тела и треугольника желудочка. Так как гематомы чаще всего встречаются в теменно-височной области (или лобно-височной), то естественно к деформации и дислокации боковых желудочков присоединяется и дислокация прозрачной перегородки, а также III желудочка. Наличие этих признаков почти всегда является показателем распространения гематомы на височную область.

Более сложна рентгенодиагностика гематом в затылочных областях. Учитывая частую вариабельность строения затылочных рогов боковых желудочков, не всегда бывает возможно установить, имеется ли деформация заднего рога или это один из крайних вариантов нормы. В данных случаях большое значение приобретает выявление краниографических изменений (наличие переломов, трещин, соответствующей локализации) и данные клинического неврологического осмотра. При таких гематомах большого объема может также деформироваться и смещаться треугольник бокового желудочка на стороне кровоизлияния.

Иногда при введении газа провести его в желудочки мозга не удается. Однако газом может заполниться межполушарная щель.

При наличии гематомы в том или ином полушарии межполушарная щель (в случае заполнения ее газом) может быть смещена в противоположную сторону и дугообразно изогнута за счет смещения свободного края серповидного отростка. Это дает возможность определить сторону поражения.

Обычная пневмоэнцефалография уточняет расположение гематомы по отношению к долям головного мозга, отношение же кровоизлияния к оболочкам мозга определить не всегда возможно. При заполнении газом субарахноидальных пространств на стороне поражения (при небольшом смещении желудочка) можно высказать предположение о том, что гематома находится или субдурально, млн эпидурально. Если же субарахноидальные щели газом не выполнены, то косвенно это говорит о субарахноидальном кровоизлиянии.

При кровоизлиянии в желудочки мозга свернувшаяся кровь образует сгусток, который на фоне введенного газа образует дефект наполнения. Располагается он чаще в задних отделах боковых желудочков, захватывая область желудочковых сплетений. Особенно отчетливо удается выявить эти изменения на томограммах.