Медицина и здоровье

 Внутренние болезни

Медицинская библиотека

Заболевания почек могут иногда протекать совершенно незаметно для больного, но различные изменения в почках или мочевыводящих путях почти всегда вызывают соответствующие изменения со стороны мочи. По составу мочи во многих случаях можно судить не только о характере, но и о тяжести заболевания, а поэтому исследование мочи имеет большое значение для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения. Чем раньше определено заболевание почек, чем раньше приняты соответствующие меры, тем успешнее лечение.

Сестра должна тщательно следить за количеством и общим видом выделяемой больным мочи. Для этого нужно в течение суток измерять количество выпитой больным жидкости и количество выделенной мочи. Следует также учитывать потерю жидкости другими путями.

Сестра должна не только измерять количество выделенной мочи, но и осматривать ее, не произошли ли в моче какие-либо изменения в цвете, прозрачности и пр.

Количество мочи. За сутки человек выделяет в среднем 1200— 1600 мл мочи, но это количество может значительно колебаться в зависимости от различных физиологических и патологических условий. Однако не всегда уменьшение или увеличение количества мочи бывает обусловлено болезнью. У здорового человека количество ее, как правило, зависит от количества выпитой жидкости.

Почки выделяют приблизительно 75% всей поступающей в организм воды; остальная вода выделяется потовыми железами и легкими, некоторое количество с калом. Но так как вода поступает в организм не только с питьем, но и с пищей (особенно ее много в овощах и фруктах), то в результате почками в норме выделяется количество мочи, почти равное количеству выпитой жидкости (немного меньше).

.;. Нужно иметь в виду, что выделение небольшого количества мочи не всегда служит показателем задержки воды в организме, так как вода может выделятся в значительном количестве потовыми железами, а также желудком и кишечником (например, при рвоте, при поносе).

Химический состав мочи. Химический состав мочи и в норме отличается большим непостоянством, так как тесно связан с характером питания, условиями работы (физический и умственный труд) и т._д. На 1,5 л мочи, в среднем выделяемых человеком, приходится приблизительно 60 г плотных веществ, из них 35 г органических и 25 г неорганических. Из органических веществ на первом месте стоит мочевина, которая является одним из конечных продуктов распада белка. В суточном количестве мочи содержится около 30 г мочевины. Другой конечный продукт распада сложных белков — мочевая кислота; в нормальной моче ее содержится сравнительно немного. В состав органических веществ мочи входят и другие органические кислоты, а также пигменты, ферменты. Белок и сахар в нормальной моче содержатся в таких незначительных количествах, что обнаружить их обычно применяемыми реактивами невозможно, а поэтому практически считается, что в норме моча белка и сахара не содержит. К неорганическим веществам относятся соли различных кислот. Из них больше всего выделяется поваренной соли (хлористый натрий) — хлоридов. Среднесуточное количество хлоридов в моче равняется 15 г. Кроме хлоридов, в моче содержатся мочекислые, сернокислые, фосфорнокислые, азотнокислые и другие соли.

Цвет, прозрачность и запах мочи. Нормальная моча соломенно-желтого цвета вследствие наличия в ней различных пигментов, главным образом урохрома. Окраска мочи зависит также и от ее концентрации: может быть моча бледно-желтой, почти бесцветной и красновато-желтой, когда она выделяется в небольшом количестве, например при лихорадочных состояниях. От   большого   количества   мочекислых   солей — уратов — моча приобретает кирпичный цвет, который иногда ошибочно принимаю^ за красный, предполагая наличие в ней крови. От примеси крови моча становится розового, красного цвета, иногда напоминающего цвет мясных помоев. Желчные пигменты, выделяясь из крови с мочой, окрашивают ее в шафранно-желтый или зеленовато-бурый цвет; при желтухе пена мочи приобретает ха^-рактерный желтый цвет. Цвет мочи может изменяться под влиянием содержащихся в ней различных лекарственных веществ. Так, от сантонина моча становится зеленоватой, от антипирина— желто-красной, от метиленового синего — синей и т. д. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, и только при ее стоянии выделяется полупрозрачное облачко, которое постепенно осаждается на дно. Мутной моча бывает главным образом от выпадения в осадок мочекислых (ураты) и фосфорнокислых солей, а также от примеси гнойных клеток (лейкоциты) и большого количества бактерий. Соли при стоянии мочи обычно осаждаются на дно, гнойные же клетки и бактерии полностью не осаждаются. Поэтому моча, содержащая соли, при отстаивании постепенно становится прозрачной, а на дне ее образуется осадок; гнойная же моча остается мутной.

Запах мочи своеобразный, напоминающий запах мяса. При щелочном брожении моча приобретает резкий неприятный запах из-за появления в ней аммиака в результате разложения мочевины. У больных с тяжелой формой сахарного диабета моча пахнет плодами от присутствия ацетона и ацетоуксусной кислоты. Гнилостный запах мочи наблюдается при разложении находящихся в ней гноя и крови. О всех замеченных изменениях со стороны количества и свойств мочи сестра обязана ставить в известность палатного или дежурного врача.

Из сказанного следует, что изменения со стороны мочи наблюдаются не только при заболеваниях мочевых органов, но и при других самых разнообразных болезнях, поскольку с мочой из организма выделяются различные продукты обмена.

Так, например, желчные пигменты выделяются при болезнях печени, сахар — при сахарной болезни, мочевая кислота — при подагре и т. п. Поэтому каждому больному, поступающему в лечебное заведение, в первую очередь исследуют мочу.

Первым условием собирания мочи для исследования является совершенно чистая посуда. Загрязненная посуда может способствовать получению неправильного результата исследования, а, кроме того, остатки старой мочи хотя бы одного и того же больного вызывают более быстрое ее разложение и щелочное брожение. Нельзя в мочевую кружку бросать какие-либо предметы (крошки, окурки и пр.), а также плевать в нее, так как мокрота содержит белок. Мочу нужно предохранить от загрязнения и до поступления в мочевую кружку. В мочу могут попасть выделения из половых органов, особенно женских. Женщина, перед тем как собрать мочу, должна обмыть наружные половые органы, а если имеются выделения, то проспринцеваться. Обычно во время менструаций мочу не исследуют. Если же мочу нужно обязательно исследовать и нет уверенности, что ее можно получить незагрязненной (например, при менструации), то мочу берут непосредственно из пузыря катетером. Мочу надо посылать на исследование в количестве, достаточном для производства всех необходимых анализов (150—250 мл), а в некоторых случаях, например при сахарном диабете, посылают суточную мочу.

Расстройство мочеотделения и мочеиспускания

Необходимо уделять внимание характеру мочеиспускания. Мочеотделение называется диурезом. Большое значение имеет нервиорефлекторная и нервногуморальная регуляция диуреза. Известно, что при волнениях диурез часто увеличивается. Введенная в организм вода рефлекторно усиливает диурез. Расстройство мочеотделения называется дизурией.

Больной может мочиться свободно или натуживаясь; моча может выделяться полной струей или тонкой струйкой, при мочеиспускании могут наблюдаться боли; возможны недержание или, наоборот, задержка мочи. Следует иметь в виду частоту позывов. Нормально человек мочится 5—6 раз в сутки, причем преимущественно днем. Частые позывы на мочеиспускание обычно небольшими порциями, вызванные воспалением мочевых путей или неврогенного происхождения, называются поллакиу-рией.

Ухаживающий персонал должен внимательно следить за всякой задержкой мочеиспускания.

В некоторых патологических случаях наблюдается полное прекращение мочеотделения, так называемая анурия.

Сестра должна помнить, что полное прекращение мочеиспускания может произойти вследствие того, что по тем или иным причинам почки перестают выделять мочу; например, это имеет место при остром воспалении почек, при отравлении сулемой, при упорной рвоте и поносе, когда вся жидкость из организма выводится со рвотой и испражнениями. Мочевой пузырь в подобных случаях пуст и мочеиспускания не происходит.

Прекращение выделения мочи может явиться показателем паралича пузыря или спазма сфинктера мочеиспускательного канала. Эти явления наблюдаются при старческой слабости, при болезнях центральной нервной системы; временный паралич пузыря сравнительно часто отмечается у слабых больных и больных с тяжелой формой заболевания, особенно если они находятся в бессознательном состоянии. В таких случаях спускают мочу при помощи катетера. Если выделение мочи прекращается вследствие значительных сужений мочеиспускательного канала, его просвет расширяют бужированием или оперативным путем.

Прекращение мочеиспускания может произойти и от закрытия мочеиспускательного канала камнем, находящимся в мочевом пузыре.

Чаще встречается уменьшение количества мочи — олигурия. Олигурия может возникнуть вследствие заболевания почек, задержки воды в организме при болезнях сердца, при на-коплениии транссудата и экссудата в полостях, а также вследствие выделения воды из организма другими путями (см.   выше).

Полиурия — повышенное выделение мочи — наблюдается при некоторых заболеваниях почек, сахарном диабете и особенно несахарном мочеизнурении, когда количество мочи может доходить до нескольких десятков литров в сутки.

Полиурия наблюдается также при быстром схождении отеков. Она обычно связана с повышением жажды, а отсюда и с повышенным потреблением жидкости.

Непроизвольное мочеиспускание иногда наступает у слабых и тяжелобольных при высокой температуре тела, затемненном сознании, в бреду или бессознательном состоянии, когда больной теряет способность управлять актом мочеиспускания. Таким больным нужно чаще давать подкладное судно, напоминать им, что следует помочиться.

Иногда непроизвольное мочеиспускание происходит у здоровых людей, обычно у детей, во время глубокого сна. В таких случаях детей необходимо будить в определенный час ночи и сажать на горшок. Ослабленным и тяжелобольным под простыню надо подкладывать клеенку.

Иногда моча совершенно не задерживается в мочевом пузыре и по каплям почти беспрерывно вытекает из мочеиспускательного канала. Если это наблюдается у очень слабых, парализованных больных, то женщинам рекомендуется подкладывать резиновые судна, которые одновременно предохраняют их от пролежней, а мужчинам класть между ног мочеприемник. Постоянно выделяющаяся моча смачивает, загрязняет и раздражает кожу, что способствует образованию пролежней. Нужно очень тщательно следить за тем, чтобы кожа была постоянно чистой и сухой.

Отеки

При заболеваниях почек, при нарушении их функции часто появляются отеки, иногда достигающие огромных размеров. Почечные отеки по своему происхождению (патогенезу) относятся в основном к осмотическим и онкотическим отекам (см: «Отек и водянка»,_стр. 40).

Отеки при острых нефритах являются осмотическими, так как понижается клубочковая фильтрация и в крови происходит задержка    воды    и    соли    (хлорида    натрия),    кроме    того, наблюдается    повышение    проницаемости    стенок   капилляров вследствие их воспаления.

При нефрозах вследствие выделения почками большого количества белка резко снижается содержание белков в крови (ги-попротеинемия) и вода из крови выделяется в межтканевое пространство; такие отеки являются осмотическими и онкотиче-скими (коллоидными).

Большие отеки бывают и при остром нефрите, но они особенно значительны при липоидном нефрозе. При хроническом нефрите и нефроангиосклерозе отеки могут быть незначительными или их может не быть совсем.

Гипертония

В разделе «Гипертоническая болезнь» говорилось, что почечная гипертония — симптоматическая гипертония, являющаяся одним из симптомов некоторых почечных заболеваний.

При остром нефрите гипертония развивается главным образом вследствие ангиоспазма артериол, в том числе и почечных. Возможно, что впоследствии спазм артериол, а следовательно, и повышенное артериальное давление поддерживаются токсическими продуктами обмена, образующимися при воспалении почек, а также особыми прессорными веществами (ренин и др.), появляющимися в почках при сужении кровеносных сосудов (см. «Гипертоническая болезнь», стр. 195). Эти факторы играют роль и в поддержании постоянной гипертонии при хроническом нефрите и нефроангиосклерозе.

Уремия

При значительном поражении почечной ткани больные почки не выделяют полностью вредные продукты обмена, следствием чего является накопление этих продуктов в крови и отравление ими организма, т. е. возникает уремия, или мочекровие. Этими вредными веществами являются продукты распада белков и в первую очередь так называемый остаточный азот', количество которого в крови при уремии увеличивается в несколько раз по сравнению с нормой. Уремические явления обыкновенно нарастают постепенно в связи с ухудшением общего состояния больного, поэтому сестра должна внимательно следить за всеми незначительными изменениями в состоянии больного, которые могут свидетельствовать о начале уремии. Начальные признаки уремии — головные боли, понижение аппетита, тошнота, слабость, апатия, сонливость, кожный зуд. Эти явления могут наблюдаться месяцами, но затем постепенно усиливаются, питание больного падает.

Вследствие токсического торможения костного мозга азотистыми шлаками развивается малокровие и общее истощение организма.

Вследствие спазма сосудов глазного дна (ангиоспастический нейроретинит) зрение ослабевает и впоследствии может наступить слепота. Затем головные боли становятся постоянными, появляются рвота, поносы, иногда судороги, обычно выражающиеся подергиванием мышц.

При нарастании этих явлений больной впадает в коматозное (бессознательное) состояние («уремическая кома», и, если не провести соответствующего лечения, он, не выходя из этого состояния, погибает. Описанная уремия называется истинной или азотемической уремией.

Дыхание, рвотные массы и испражнения приобретают запах мочи. Характерно сужение зрачков. Вследствие раздражения дыхательного центра накопившимися в крови кислотами возникает расстройство дыхания: вдох становится глубоким и долгим, а выдох коротким — шумное дыхание Куссмауля. Иногда же расстройство дыхания является следствием угнетения дыхательного центра — чейн-стоксово дыхание. Незадолго до смерти появляется иногда азотемический перикардит, названный «похоронным звоном», а на лбу и крыльях носа выступает «мочевин-ный пот».

У некоторых больных в состоянии комы возникают судороги икроножных мышц, мышц конечностей и лица, реже наблюдается большой судорожный припадок.

Почечная эклампсия

От азотемической уремии следует отличать псевдоуремию, или почечную эклампсию, наблюдающуюся при остром нефрите, по многим симптомам с ней сходную. Для почечной эклампсии характерны мозговые симптомы, так как причиной ее являются спазм мозговых сосудов и вызванная им анемия, а затем и отек мозга.

Спазм же сосудов мозга происходит вследствие накопления в крови токсических продуктов в связи с недостаточной функцией почек. Однако количество остаточного азота в крови бывает в пределах нормы.

Больной жалуется на резкую головную боль, тошноту, туман перед глазами. Затем появляются рвота и судороги, напоминающие приступ эпилепсии, затемнение сознания и полная потеря его. Зрачки расширены (при уремии сужены), изо рта выделяется пена.

Приступы почечной эклампсии наступают внезапно, но большей частью заканчиваются благополучно.

Боли

Как упоминалось выше, заболевания почек часто протекают безболезненно, т. е. больной не ощущает никакой боли. При остром же воспалении почек больной иногда жалуется на боль в области поясницы вследствие увеличения органа и растяжения почечной капсулы. Боль в области поясницы наблюдается также при пиелите (воспалении почечных лоханок).

Очень резкие боли в виде приступов (так называемая почечная колика) бывают при наличии камней в почках и мочеточниках. Она вызывается главным образом спастическим сокращением гладкой мускулатуры, заложенной в стенках мочевых путей, или растяжением их мочой вследствие закупорки мочеточника камнем. Боли обычно отдают вниз по ходу мочеточников в мочевой пузырь, пах и половые органы. При воспалении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала боли, иногда режущего характера, наблюдаются во время мочеиспускания.