Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Этиология. Болезнь вызывают спирохеты особого вида, описанные в 1873 г. Обермейером, которые циркулируют в крови больных возвратной лихорадкой. Спирохета Обермейера имеет вид тонкой спирали длиной от 10 до 30 при толщине 0,2—0,5 (л и состоит из 4—10 завитков. Концы ее нередко заострены. Спирохета обладает значительной подвижностью и совершает активные поступательные движения, вращаясь вокруг собственной оси, а также может изгибаться под углом   к этой  оси.

В крови больных во время лихорадочного приступа спирохеты могут быть обнаружены при микроскопии толстой капли крови, окрашенной любой анилиновой краской, например фуксином,  метиленовой  синькой.

Спирохеты расположены всегда вне эритроцитов, поодиночке (48) или в виде скоплений; последнее чаще наблюдается к концу лихорадочного периода, когда происходит агглютинация  спирохет.

Пользуясь микроскопией в «темном поле» (с применением специального конденсора) взятой от больного капли крови, можно наблюдать активные движения живых спирохет.

Помимо организма больного человека, спирохеты Обермейера могут существовать и размножаться в теле платяных вшей, являющихся переносчиками болезни.

Эпидемиология. В естественных условиях возвратный тиф встречается только у человека, поэтому роль источника инфекции может играть лишь больной, особенно в лихорадочном периоде,, и выздоравливающий в пределах срока его заразительности (около 15— 17 дней). Инфекция передается от больного человека здоровому вшами, главным образом платяными. Насосавшись крови больного во время приступа возвратного тифа, вошь становится заразительной лишь по прошествии 4—5 дней, необходимых для того, чтобы спирохеты могли сильно размножиться во внутренней полости тела вши, содержащей так называемую целомную жидкость. Установлено, что в слюнных железах и в испражнениях зараженных вшей спирохеты отсутствуют. Заражение здорового человека происходит не через укус, а лишь в результате раздавливания тела инфицированной вши или при отрыве ее ножки, причем излившаяся наружу целомная жидкость, содержащая большое количество спирохет, попадает на поверхность кожи, а затем в расчесы, ссадины или в другие дефекты (микротравмы) кожных покровов. Внедрившиеся таким образом в организм человека спирохеты Обермейера вскоре проникают в общий ток крови; с этого момента начинается инкубационный период болезни.

Заразительность крови больного, т. е. присутствие в ней возбудителя, на высоте лихорадочного приступа была доказана еще в 1874 г. нашим соотечественником Г. Н. Минхом, который впрыснул себе кровь больной возвратным тифом и через 6 дней после этого, т. е. по прошествии инкубационного периода, заболел тяжелой формой болезни. В 1881 г. этот героический опыт самозаражения воспроизвел И. И. Мечников. Позднее (Николь, Блезо и Консель, 1912—1914) экспериментально была доказана роль вшей в распространении болезни. Еще менее 100 лет назад заболеваемость возвратным тифом в различных странах Европы была очень высокой; известен ряд тяжелых эпидемий этой болезни на протяжении всего XIX века. В прошлом неоднократно наблюдались эпидемические вспышки возвратного тифа, связанные с войнами, хозяйственной разрухой и миграцией населения, способствующими  скученности  и завшивленности.

В дореволюционной России возвратный тиф отнюдь не был редким заболеванием, а в отдельные годы наблюдались крупные эпидемии. Но после значительного подъема заболеваемости в 1918—1922 гг. уже в ближайшие годы она была сокращена до единичных случаев благодаря мероприятиям, настойчиво осуществлявшимся советскими органами здравоохранения. Уже ряд лет назад возвратная лихорадка на территории СССР полностью ликвидирована; это, однако, не исключает возможности заноса инфекции из-за рубежа.

Эпидемии возвратной лихорадки и сыпного тифа могут развиваться одновременно, но более сложный механизм заражения первым из этих заболеваний объясняет меньший уровень общей заболеваемости им и более быстрое прекращение вспышки возвратной лихорадки по сравнению с заболеваемостью  сыпным  тифом.

Патогенез и патологическая анатомия. Спирохеты Обермейера, проникнув в организм человека через те или иные повреждения кожи, вскоре попадают в ток крови и разносятся с ней во все части тела. На протяжении инкубационного периода большое количество спирохет задерживается в центральной нервной системе и селезенке, где они могут размножаться. При значительном наводнении тока крови спирохетами возникает лихорадочный приступ со всеми его клиническими  проявлениями.

Спирохеты способны не только повреждать эндотелий капилляров, вследствие чего развиваются эмболии и тромбозы (чаще с развитием инфарктов селезенки), но и глубоко внедряться в ткани. В период апирексии в крови больного содержится очень мало спирохет, хотя в центральной нервной системе, а также в костном мозгу они хорошо сохраняются.

Общепризнанного взгляда на причины развития повторных приступов возвратного тифа до настоящего времени еще нет. Были попытки объяснить повторность приступов циклом развития спирохет, но они остаются без необходимого обоснования. Работы советских исследователей (В. М. Аристовский) показали, что во время первого приступа    возвратного тифа антигенная структура спирохет изменяется и иммунитет, образовавшийся по отношению к первой расе — генерации — спирохет, уже недействителен по отношению к следующим генерациям. Только в результате последовательной гибели спирохет и формирования неспецифического иммунитета организм человека, перенесшего повторные приступы болезни, может окончательно освободиться от болезни. Для развития повторных приступов большое значение имеет то, что в межприступный период в центральной нервной системе спирохеты не только сохраняются, но могут   и размножаться, а   затем поступают в кровеносное русло. Возвратный тиф может быть воспроизведен в эксперименте при заражении обезьян.

Патологоанатомические изменения, изученные главным образом в прошлые годы, еще до применения антибиотиков и сальварсанных препаратов, в основном характеризуются следующими чертами. Селезенка на разрезе темно-красная, полнокровна, значительно увеличена. В пульпе ее резко выражена пролиферация клеток, нередко наблюдаются некрозы и   инфаркты   (49).

При гистологическом исследовании печени обнаруживаются нерезко выраженные явления паренхиматозного гепатита, иногда встречаются мелкие очаги некроза. При тяжелом течении возвратной лихорадки, особенно в случаях развития желчного тифоида, изменения печени, а также почек (диффузный нефрит) могут быть очень значительными, вплоть до тяжелой дегенерации.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем продолжается 6—7 дней. Клиническая симптоматология возвратной лихорадки довольно характерна. Болезнь начинается внезапно, остро, с сильного, нередко потрясающего озноба, резкой головной боли,  возможна и рвота.

Вслед за этим появляются сильные мышечные боли, главным образом в икроножных мышцах, пояснице. Боли в икроножных мышцах могут быть настолько мучительными, что даже самое легкое ощупывание их или прикосновение к ним сопровождается резчайшей болезненностью.

Уже через 6—8 часов (реже за 1—2 дня) температура достигает 40,5—41,5°. Во время первого приступа она держится почти на одном уровне с очень незначительными суточными колебаниями, а в конце приступа критически падает до субнормальных цифр.

С первых же дней болезни появляется значительная слабость, расстраивается аппетит, наступает бессонница. При осмотре больного обнаруживают, что кожные покровы слегка желтушны, кожа суха, горяча на ощупь, иногда наблюдается гиперестезия кожи. В отдельных случаях на 4—5-й день болезни могут появиться мелкорозеолезные высыпания, которые держатся всего лишь несколько часов и затем совершенно исчезают с легким отшелушиванием  кожи.

При возвратной лихорадке нередко наблюдаются носовые кровотечения, связанные с повышенной проницаемостью кровеносных капилляров и слизистых оболочек, с уменьшением количества тромбоцитов и пониженной свертываемостью крови. Развитию носовых кровотечений способствуют дистрофические изменения паренхимы печени.

Во время приступа дыхание у больного значительно учащено (до 30—32 в минуту). Характерна тахикардия: частота пульса достигает 130—140 ударов в минуту. Артериальное кровяное давление умеренно снижается, тоны сердца приглушены.

Функции желудочно-кишечного тракта нарушены. Это было замечено опытными клиницистами еще в середине прошлого столетия. Запор нередко сменяется поносом. Язык равномерно, густо обложен грязновато-белым налетом, а в дальнейшем становится сухим и покрывается бурым налетом.

Уже со 2-го дня болезни, пользуясь перкуссией, удается определить увеличение селезенки; с 3—4-го дня ее можно пальпировать, причем чаще она выступает на 3—4 см из-под левого реберного края. Иногда же селезенка увеличивается очень значительно и доходит нижним полюсом до уровня пупка. Она увеличивается у 65—85% больных. Пальпация селезенки болезненна, что зависит от растяжения ее капсулы. Известны случаи спонтанных разрывов резко увеличенной селезенки. Печень увеличена не столь значительно, но у многих больных она выступает из-под реберного края на 2—3 см, несколько болезненна при пальпации.

В период лихорадочного приступа больные нередко оказываются резко возбужденными, у них, как правило, расстраивается  сон.

В крови во время первого приступа и особенно к концу его обнаруживается умеренно выраженная гипохромная анемия; более характерны изменения в картине «белой крови», выражающиеся лейкоцитозом (10 000—12 000 лейкоцитов в 1 мм3) при наличии сдвига лейкоцитарной формулы влево. РОЭ, как правило, значительно ускорена (до 30—35 мм в час), причем во время повторных приступов она ускоряется в еще большей степени.

Первый приступ продолжается в среднем, как правило, 6—7 дней с колебаниями от 3 до 8 дней (50). Первый приступ обычно заканчивается резким, критическим падением температуры до нормальных или, чаще, до субнормальных цифр, во время падения температуры больной очень сильно потеет, пот обильный, нередко профузный. Критическое падение температуры вызывает серьезные изменения функций сердечно-сосудистой системы (вплоть до развития коллапса), значительную общую слабость. Но уже через несколько часов после снижения температуры состояние больного становится вполне удовлетворительным. Как только температура снизилась до нормы, начинается межприступный период (апирек-сия), продолжающийся 5—7 дней. В первые 2—3 дня этого периода, несмотря на уже наступившее снижение температуры и улучшение общего состояния, больной должен соблюдать  постельный  режим.

Вслед за периодом апирексии возникает второй приступ болезни. Симптомами его служат резкий озноб, головная боль, быстрое повышение температуры до 39,5—40,5°.

У некоторых больных (в 12—15% всех случаев) возвратный тиф может ограничиться только одним лихорадочным приступом, сопровождающимся выраженной клинической картиной болезни. Чаще, однако, наблюдается 3 приступа. Продолжительность каждого последующего приступа уменьшается, а межприступный период удлиняется.

Изредка могут наблюдаться 5—6 приступов, при которых лихорадочный период равен 1—2 дням, клинические явления выражены нерезко.

Для обнаружения спирохет в крови в период апирексии (особенно во время первой апирексии) можно ввести больному подкожно 0,8 мл адреналина (раствор 1 : 1000) или произвести внутривенное вливание 0,3 г новарсенола в 10 мл дважды дистиллированной воды; это вызывает вслед за инъекцией кратковременный (16—20 часов) провокационный приступ болезни, сопровождающийся появлением в крови спирохет. Их легко обнаружить в окрашенных фуксином толстой капле и  мазке крови больного.

Температурная кривая во время лихорадочных приступов развивается по типу постоянной (continua), но в некоторых случаях возможны «врезы», спадения температурной кривой до нормы — так называемый «ложный кризис».

Клиническое течение возвратного тифа зависит от возраста больных: у людей пожилых и старческого возраста он протекает тяжелее,  чем  у детей.

У беременных женщин, особенно во второй половине беременности, а также у лиц, страдающих алиментарным истощением, возвратный тиф нередко протекает тяжело. Ввиду опасности наступления аборта лечение беременных, страдающих этой болезнью, следует начинать возможно раньше массивными дозами  пенициллина.

Осложнения. Течение возвратного тифа, особенно в случаях, когда лечение вообще не предпринималось или было-начато с запозданием, может осложниться присоединением новых патологических изменений различных органов и систем, вызванных возбудителем болезни или вторичной микрофлорой. Повторные носовые кровотечения, иногда очень обильные, являются результатом повышенной проницаемости кровеносных  капилляров,  а  также тромбоцитопении.

В лихорадочном периоде больному может угрожать развитие острой сосудистой недостаточности (коллапса), вследствие чего при наличии этого осложнения необходимы срочные терапевтические меры: внутривенные вливания физиологического раствора и глюкозы, подкожные инъекции эфедрина,  кордиамина.

Самопроизвольный разрыв резко увеличенной селезенки, наблюдаемый как очень редкое осложнение, сопровождается острой болью в области селезенки; больной резко бледнеет, пульс становится слабого напряжения и наполнения, артериальное кровяное давление значительно падает. Единственная возможность спасти больного в этих катастрофических случаях—это немедленное хирургическое вмешательство (операция спленэктомии).

Развитие инфаркта селезенки вызывает боли в левом подреберье, нарастание нейтрофильного лейкоцитоза и РОЭ. В более поздние сроки от момента инфаркта с развитием периспленита при длительной аускультации через фонендоскоп, приложенный к области селезенки, обнаруживается шум трения капсулы селезенки. В части случаев инфаркты  селезенки  могут  нагнаиваться.

Что касается почек, то изредка наблюдаются диффузные нефриты, имеющие тяжелое течение; возможна также длительная  гематурия.

К числу возможных осложнений возвратного тифа относятся ириты и иридоциклиты, помутнение хрусталика, кератиты,  кровоизлияния в сетчатку.

В детском возрасте возможно осложнение гнойным отитом.

У больных различных возрастов возможно развитие диффузных бронхитов  и очаговых  пневмоний.

В прошлом во время эпидемий возвратного тифа у части больных отмечалось крайне тяжелое осложнение болезни, известное под названием желчного тифоида. Оно может возникнуть в конце первого или, чаще, в конце второго приступа болезни. С развитием желчного тифоида резко ухудшается общее состояние больного, становится более резкой головная боль и появляется тифозное состояние. Значительной напряженности достигают боли в пояснице и в икроножных  мышцах.

Если до этого температура установилась на нормальных цифрах, то с момента возникновения желчного тифоида она внезапно поднимается до высоких цифр. Кожные покровы и склеры приобретают заметную желтушную окраску. Печень и селезенка увеличиваются, стул обычно задержан, язык становится сухим, на коже появляются геморрагии, нередки обильные носовые кровотечения. Сознание затемнено, больные часто возбуждены. Иногда желчный тифоид 'может закончиться  смертью  больного.

Патогенез желчного тифоида объясняется присоединением вторичной салмонеллезной инфекции (бактериями паратифа Ni и N2), принимающей септическое течение. Это было установлено известным советским инфекционистом Г. А. Ивашенцовым еще в   1921   г.

Обычное течение возвратного тифа может осложняться развитием менингита; при поражении периферической нервной системы возможны длительно протекающие невриты.

Прогноз. Своевременно начатая и энергично проводимая терапия возвратного тифа обеспечивает выздоровление почти во всех случаях. Однако в прошлом, например в эпидемию 1920—1921 гг., когда отсутствовали или недостаточно использовались химиотерапевтические препараты, летальность достигала  15—17%.

Следует иметь в виду, что и при современных методах лечения пожилой возраст, истощение и различные осложнения делают прогноз более серьезным, требуют самого пристального наблюдения за больным, энергичной терапии и заботливого ухода. Перенесенное заболевание оставляет недостаточно прочный иммунитет, возможны повторные заболевания в результате реинфекции.

Диагноз. Распознавание возвратного тифа возможно на основании эпидемиологических данных (наличие случаев заболевания в той местности, где заболевший возвратным тифом находился в течение последних 3 недель от начала заболевания) и тщательного анализа клинической картины болезни.

Особенно важно учитывать следующие симптомы: острое начало болезни с ознобом и быстрым повышением температуры до очень высоких цифр (40,5—41,5°), наличие головной боли, резких болей в икроножных и других мышцах, раннее увеличение селезенки, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а также повторяющиеся носовые кровотечения.

Лабораторный диагноз возвратного тифа в лихорадочном периоде болезни основывается на обнаружении спирохет в окрашенных фуксином толстых каплях крови с последующей их микроскопией.

Для обнаружения спирохет в крови больного, находящегося в апирексии, применяют метод, разработанный советским микробиологом Ф. Г. Бернгофом. Из локтевой вены больного в пробирку берут 10 мл крови и дают ей свернуться. Затем сыворотку отсасывают в центрифужную пробирку и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 45 минут. На дне пробирки при этом остается осадок, который вместе с небольшим количеством той же сыворотки переносят пастеровской пипеткой на предметное стекло и приготовляют толстую каплю. После того как капля подсохнет на воздухе, ее фиксируют смесью Никифорова (спирт и эфир в равных количествах) и окрашивают фуксином Циля, разведенным в 10 раз дистиллированной водой.

В начале первого лихорадочного приступа возвратного тифа необходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным и сыпным тифом, малярией, бруцеллезом, крупозной пневмонией, гриппом.

Принимая во внимание эпидемиологические и клинические данные, используя лабораторную диагностику, в большинстве случаев можно правильно распознать заболевание возвратной лихорадкой. Во всех неясных случаях, подозрительных на это заболевание, необходимо повторно исследовать на присутствие спирохет толстые капли крови, окрашенные фуксином или метиленовой синькой.

Лечение. Еще в 1908 г. в России стали применять лечение возвратного тифа препаратами мышьяка, сначала атокси-лом, арсацетином, а затем сальварсаном — препаратом, аналогичным новарсенолу, применяемому теперь в СССР при лечении различных заболеваний.

Наиболее употребительно лечение новарсенолом. Препарат назначают взрослым в дозе 0,45—0,6 г для мужчин и 0,45 г для женщин. Растворив указанную дозу новарсенола в 10 мл дважды дистиллированной стерильной воды, тотчас же медленно, в течение 2—3 минут, вливают этот раствор в локтевую вену.

После внутривенного вливания новарсенола во время лихорадочного приступа температура начинает очень быстро падать и уже через 6—8 часов достигает нормальных или субнормальных цифр. Недостатком этого метода является критическое падение температуры, сопровождающееся массовой гибелью спирохет и резким падением сердечно-сосудистых функций.

Следует помнить, что вливание новарсенола на высоте приступа не предупреждает развития повторных приступов. Более целесообразными нужно признать, вливания на 4— 5-й день первой апирексии, кроме тех случаев, когда возвратный тиф уже с первых дней приобрел тяжелое течение, заставляющее сразу вводить новарсенол вновь поступившему больному.

Вливания новарсенола на 4-й или на 5-й день апирексии предупреждают неприятные, нежелательные явления (коллапс, профузный пот и т. п.), сопровождающие критическое падение температуры в тех случаях, когда новарсенол вводят во время лихорадочного приступа. Если новарсенол вводить в период апирексии, то при этом подавляются генерации спирохет, образовавшиеся после окончания приступа. В целях предупреждения повторных приступов новарсенол вливают повторно в той же дозе через 6 дней после первого внутривенного введения. Приступая к лечению новарсенолом, следует учесть противопоказания: органические заболевания центральной нервной системы, болезни печени и почек.

Перед тем как вливать новарсенол, необходимо проверить срок годности препарата и вписать в историю болезни номер его серии. Пригодный к употреблению препарат имеет светло-желтый цвет и не должен содержать каких-либо комочков. Вливание в вену производят сразу вслед за тем, как только приготовлен раствор; нужно проследить, чтобы препарат был введен строго внутривенно; при попадании раствора новарсенола в подкожную клетчатку образуется болезненный инфильтрат; в этих случаях кладут согревающие компрессы на область локтевого сгиба, что способствует рассасыванию инфильтрата. Изредка после вливания новарсенола возможно развитие коллапса вследствие бурного распада в крови спирохет с эндотоксической   реакцией   обострения.

Чтобы вывести больного из этого тяжелого состояния, впрыскивают под кожу 0,8 мл 5% раствора эфедрина с 2 мл 25% раствора кордиамина или мезотон.

Хороший терапевтический эффект при возвратном тифе, особенно в раннем периоде болезни, дает лечение пенициллином. Этот антибиотик вводят внутримышечно в суточной дозе от 1 500 000 до 1 800 000 ЕД, распределяя ее равномерно на 3—4 инъекции в сутки, или двукратно — по 750 000— 900 000 ЕД на инъекцию, в каждом случае растворяя препарат 0,25% раствором новокаина. Пенициллин вводят ежедневно на протяжении 4—5 дней. Лечение маленьких детей и беременных женщин следует проводить только пенициллином. Успешно лечение взрослых пенициллином и новарсенолом; последний вводят двукратно с интервалами в 6 дней между вливаниями. Введение новарсенола рекомендуется во время первой апирексии.

; Наряду с химиотерапевтическими препаратами у некоторых больных могут потребоваться те или иные симптоматические средства, например для поддержания сердечно-сосудистых функций.

. Больного, у которого развилось осложнение желчным тифоидом, лечат инъекциями пенициллина (до 1200 000 ЕД в сутки) в сочетании с левомицетином (0,5 г 6 раз в сутки) или биомицином (по 300 000 ЕД 4 раза в сутки). Эти препараты применяют на протяжении 6—7 дней до получения стойкого клинического эффекта.

Все больные возвратным тифом подлежат обязательной госпитализации. Переболевший может быть выписан из стационара не ранее 21-го дня с момента окончания последнего приступа.

Перенесенное заболевание оставляет иммунитет, однако недостаточно прочный; иногда по прошествии нескольких лет наблюдаются случаи повторного заражения возвратным тифом. Для формирования иммунитета имеют значение как клеточные факторы (фагоцитоз спирохет лейкоцитами и клетками ретикуло-эндотелиальной системы, фиксированными в различных органах), так и гуморальные (образование в организме спирохетолизинов).

Профилактика. Для предупреждения случаев возвратного тифа требуется возможно более ранняя диагностика, изоляция больных и проведение в очаге инфекции комплексных противоэпидемических мероприятий.

Рост благосостояния населения, развитие санитарно-гигиенических навыков служат вторым важнейшим условием прекращения распространения возвратной лихорадки. Обеспечение достаточной сетью бань, санитарных пропускников, душевых установок и прачечных, стирка белья 5% мылом ДДТ предупреждают педикулез.

Если установлен хотя бы предположительно диагноз возвратного тифа, больного немедленно госпитализируют, а помещение, где он проживает, подвергают комплексной одномоментной кольцевой дезинфекционной обработке, включающей влажную или газовую (серную) дезинсекцию. Дезинсекцию одежды и белья как больного, так и окружающих его лиц производят в дезкамерах. Необходимо сделать санитарную  обработку  очага дважды  с  интервалами  в  7—8 дней.

В очаге возвратного тифа окружающим больного лицам ежедневно в течение 12 дней измеряют температуру, чтобы по возможности раньше выявить новый случай заболевания и госпитализировать больного с одновременной дезинсекцией в очаге. Методы иммунизации против возвратного тифа (профилактические прививки) не разработаны.

В настоящее время на территории СССР достигнута полная и повсеместная ликвидация этого заболевания, а потому необходимо строгое соблюдение всех карантинных мероприятий, препятствующих заносу его из других стран.