Факультет «Твоё здоровье»

Издательство Знание 6/1989

В. Котельников

В практической медицине собирательное понятие «острый живот» означает катастрофическое состояние организма при заболеваниях органов брюшной полости. В таких случаях от того, кто первым осмотрел больного и поставил диагноз, часто зависит его жизнь и дальнейшая судьба. Вот почему ко всякому вызову неотложной помощи по поводу острых болей в животе должно быть соответствующее отношение: требуется квалифицированная и своевременная постановка диагноза. Между тем сами больные нередко прибегают с самолечению, поздно обращаются за медицинской помощью, не занимаются профилактикой обострений заболеваний органов брюшной полости.

Причиной острого живота могут стать острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит,  непроходимость  кишечника, внематочная беременность, тупая травма живота. При постановке диагноза состояние острого живота приходится отличать — дифференцировать с заболеваниями, не требующими срочного хирургического вмешательства: пищевая токсикоинфекция, декомпенсиро-ванный диабет, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, остеохондроз, аллергические состояния.

Сложности такого рода отнюдь не означают объективность или неизбежность ошибок, о которых будет рассказано далее, когда речь пойдет о возможностях дифференциальной диагностики. Следует сразу сказать, что для постановки достоверного диагноза врачу недостаточно одного какого-либо симптома или признака: выявляют и анализируют их сочетания, констелляции. В этом деле доверяться неспециалисту недопустимо и опасно.

ОЧЕРК 1. ТАК ЛИ ПРОСТ ОСТРЫЙ   АППЕНДИЦИТ?

О распространенности острого аппендицита свидетельствует тот факт, что в хирургических стационарах (в целом по стране) аппендэктомии (удаление аппендикса) составляют 40 % всех операций, частота заболеваний — 4—5 человек на 1000 среди населения. Болезнь эта встречается у людей в возрасте от 3 до 50 лет. Ни один пациент с болями в животе не может быть оставлен вне поля зрения медработников. Если, по словам самого больного, его состояние несколько улучшилось ко времени осмотра, нужно повторно осмотреть его на дому или вызвать в лечебно-профилактическое учреждение в порядке амбулаторного наблюдения.

Острый аппендицит приходится дифференцировать с целым рядом острых хирургических, урологических и гинекологических заболеваний. Из острых хирургических — это прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость. По частоте ошибок диагноза на первом месте — гастрит, пищевое отравление, гастроэнтерит, энтероколит и даже дизентерия. До исключения острого аппендицита противопоказано назначение антибиотиков и сульфонамидов пациентам с болями в животе, оставленным на амбулаторном наблюдении. Покой, щадящая диета, .холод на живот, антиспастические средства (но-шпа, атропин) могут быть назначены таким больным.

О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Операция по поводу острого аппендицита является самой частой экстренной помощью в хирургических стационарах. За год в нашей стране проводится 1 млн. ап-пендэктомий. И хотя послеоперационная летальность (смертность) составляет всего 0,03 %, общее число погибших от безобидного, казалось бы, заболевания весьма значительно. Снижение летальности зависит в первую очередь от своевременности госпитализации, поступления больных в хирургическое отделение. Это надо знать и самим больным. Многое, зависящее от хирургов и анестезиологов, связано с совершенствованием техники операции и обезболивания.

Необходимость оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. И хотя бытует мнение, что «типичная аппендэктомия» не представляет технических трудностей, операция эта отличается своей вариабельностью, зависимостью от многих обстоятельств. Сюда следует отнести возраст, пол, состояние больного, расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя. Что касается техники проведения аппендэктомии, наиболее распространенным операционным доступом является разрез в правой подвздошной области, используются, однако, и другие доступы.

Послеоперационный период зависит от общего состояния больного до операции — состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Основное значение в данный период имеют первые 3—5 суток после вмешательства.

В настоящее время общепринят активный метод ведения больных: дыхательная гимнастика проводится с первых же часов после операции, а вставать больным разрешается уже на вторые сутки. В первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на вторые сутки назначается лечебная диета (стол 1а). На 6—7-й день снимают швы с операционной раны, больной выписывается на амбулаторное наблюдение. Однако при благоприятном течении послеоперационного периода можно больных выписывать на амбулаторное наблюдение уже на 5—6-й день — со швами.

Лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, однако трудности возрастают при развитии осложнений, как дооперационных, так и в ранний и поздний послеоперационные периоды. К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся: инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельность культи червеобразного отростка.

Хорошо известны поздние послеоперационные осложнения — развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноения послеоперационной раны, образование абсцессов (в правой подвздошной области межкишечных — поддиафрагмального и дугласова пространств), пилефлебит, тромбэмболия легочной артерии и т. д. Такое разделение осложнений по времени их развития условно, используется для систематизации осложнений острого аппендицита.

УТОЧНИМ ВАШИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Воспаление червеобразного отростка — заболевание, описанное еще в далекой древности в виде гнойника в правой подвздошной области.   Называлось   оно   и   псоитом,   и маточным нарывом, и тифлитом (паратиф-литом, перитифлитом — по названию слепой кишки). К концу XIX столетия анатомы и клиницисты стали называть червеобразный отросток аппендиксом   (придатком  слепой кишки).    Термин    «острый    аппендицит», наиболее  точно   отражающий   анатомическую    и    патофизиологическую    сущность заболевания,   был   предложен   в   1886   г. комиссией американских хирургов во главе с Фитцем.

Об анатомо-физиологических особенностях

Червеобразный отросток отходит от задневнутренного сегмента  слепой  кишки (на 2 см книзу от места впадения в нее подвздошной кишки) и по своему строению соответствует толстой кишке. Длина червеобразного отростка у взрослого человека в среднем 7—10 см, а диаметр 8—9 мм. Однако встречаются как чрезвычайно короткие (0,5—1 см), так и очень длинные (до 20—30 см) отростки. У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки — клапан, или заслонка Герлаха. Червеобразный отросток кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии, а венозная кровь впадает в одноименную вену.

Аппендикс — самый богатый нервными элементами участок кишечного тракта. Нервные образования червеобразного отростка являются конечными ветвями верхнего брыжеечного (и в незначительной степени — солнечного) сплетения, которые широко анастомозируют между собой. Червеобразный отросток не ненужный рудиментарный орган, как это считалось когда-то. Это секреторный и лимфоидный орган. В нем имеется от 150 до 200 лимфатических фолликулов, а лимфатические сосуды отростка связаны между собой и лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов.

Еще Бонне (1762 г.) высказал предположение, что слизистая червеобразного отростка выделяет большое количество секрета, способствующего усилению перистальтики и предупреждающего развитие застоя (копростаза) в слепой кишке. Доказано, что червеобразный отросток вырабатывает щелочной сок, который обеспечивает щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов. Лимфатические образования, подобные червеобразному отростку, находятся в области миндалин глотки, привратника, бауги-ниевой заслонки толстой и прямой кишок. Эти лимфатические образования выполняют барьерную функцию, кроме того, они выделяют в полость отростка микробов и их токсины из крови.

О происхождении болезни

До настоящего времени причины болезни до конца не выяснены. В воспаленном отростке обнаруживаются чаще всего кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк, анаэробная флора и другие микробы. Основной путь проникновения, инфекции в стенку червеобразного отростка — через слизистую (из просвета аппендикса), но не исключаются также гематогенный и лимфогенный пути.

Для объяснения происхождения и развития острого аппендицита  предложено несколько гипотез.

Теория застоя. Основана она на представлении, что при задержке каловых масс в толстом кишечнике или закупорке просвета отростка камнем, вызывающим к тому же пролежень стенки, в закрытой полости увеличивается опасность развития воспалительного процесса. К появлению таких закрытых полостей приводят перегибы отростка под влиянием рубцов, спаек. Особенно часто такое неблагоприятное положение возникает при ретроиекальном положении отростка, тем более если отросток расположен частично забрюшинно, ибо краевой листок брюшины перетягивает отросток и тем самым создает возможность застоя. Этим и объясняется факт более частого нахождения при операциях ап-пендэктомии забрюшинного расположения отростка.

Теория глистной инвазии. Объясняет развитие воспалительного процесса токсическим действием аскарид на слизистую отростка, что открывает ворота для инфекции и имеет место чаще всего у детей.

Инфекционная теория. Объясняет развитие патологического процесса проникновением инфекции через поврежденную слизистую оболочку во все слои червеобразного отростка. Такая ситуация возникает при повышении вирулентности микробных возбудителей.

Кстати говоря, замечено, что в странах, где потребляется много мясной пищи (США, Европа), аппендицит распространен намного чаще, чем, скажем, в Индии, Японии. 50 лет проработавший врачом в Африке, Альберт Швейцер только в единичных случаях встречался с острым аппендицитом, что также объяснял употреблением в основном растительной пищи. Мясная пища в большей мере способна вызывать гнилостные процессы в кишечнике с последующей атонией, застоем в толстом кишечнике, что приводит к спазму сосудов с нарушением питания слизистой. Кроме того, застой повышает вирулентность микробной флоры, что также способствует развитию воспаления.

Ангионевротическая теория. Объясняет возникновение процесса в червеобразном отростке неврогенными расстройствами в илеоцекальной области и последующим сосудистым спазмом. Безусловно, сосудистые изменения в воспаленном отростке имеются, и они являются причиной остро развивающейся гангрены аппендикса.

Лимфогенная теория аппендицита. Объясняет развитие патологического процесса по типу воспаления глоточных миндалин. И. В. Давыдовский высказал предположение, что в основе патогенеза лакунарной ангины и острого аппендицита лежат как общие, так и местные факторы. Общий фактор — нарушение иммунобиологического состояния организма с нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К местным же факторам И. В. Давыдовский относил аутоинфекцию с участием микробов в патологическом процессе.

Не отрицая гипотетические положения, хотелось бы отметить другой факт. Лимфоидная ткань червеобразного отростка является своеобразным коллектором лимфатических сосудов илеоцекальной области, куда поступают микробы, продукты их жизнедеятельности и разрушенные элементы тканей (при патологических процессах в слепой кишке и терминальном отделе тонкой). Представляется, что при чрезмерной «нагрузке» лимфоидная ткань отростка не только утрачивает свою барьерную функцию, но и сама вовлекается в патологический процесс (подобно регионарным паховым узлам при заболеваниях нижних конечностей). Но если в лимфоузлах возникает ограниченный регионарный лимфаденит, то червеобразный отросток в силу анатомических особенностей вовлекается в патологический - процесс весь целиком.

ев, при этом отросток направляется от слепой кишки кнутри и расположен между петлями тонких кишок. В этом причина развития межкишечных абсцессов в случае осложнений воспаления червеобразного отростка.

Заднее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка встречается в среднем у 15—20 % людей. При этом возможны следующие варианты анатомических отношений. Расположение отростка позади слепой кишки (окружен брыжейкой) ; забрюшинно — позади слепой кишки; наконец, забрюшинно частично (верхушка может быть расположена в брюшной полости). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка верхушка его может достигать почки или даже печени.

Переднее (вентральное) положение отростка встречается крайне редко, а расположения отростка в пахово-мошоночной и диафрагмальной грыжах или же слева описаны как казуистические случаи. Вариабельность положения отростка еще больше при подвижной слепой кишке. У детей слепая кишка расположена выше, а у женщин ниже, чем у мужчин. При беременности слепая кишка перемещается вверх, достигая к концу беременности правого подреберья.

О РАЗНООБРАЗИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка влияют на многообразие проявлений острого аппендицита: клиника его зависит от расположения отростка, патологоанатомических изменений,  возраста  и  состояния  больного.

Роль расположения отростка

Положение червеобразного отростка в брюшной полости во многом сказывается на многообразии клинических проявлений острого аппендицита. Нисходящее (кау-дальное) положение отростка самое частое — 40—50 % из - всех встречающихся. В 20 % случаев в этом положении отросток полностью спускается в полость малого таза, соприкасаясь с его органами. У женщин и детей тазовое положение отростка наблюдается чаще, чем у мужчин.

О формах воспаления

Острый аппендицит патологоанатомиче-ски разделяется на две основные группы: простая (катаральная) и деструктивная формы воспаления. При деструктивном аппендиците выделяются флегмонозная и гангренозная формы воспаления, эмпиема (абсцесс) червеобразного отростка и перфо-ративная форма (прободение) аппендицита.

При катаральном аппендиците червеобразный отросток слегка увеличен в объеме, серозная его оболочка теряет блеск, гиперемирована, сосуды несколько расширены, на ощупь он напряжен. Париэтальная брюшина при катаральном аппендиците не изменена или наблюдается незначительная гиперемия в правой подвздошной области. Выпота в брюшной полости практически не наблюдается, а если возникает, то серозного характера.

При флегмонозном аппендиците процесс охватывает все слои червеобразного отростка. Отросток утолщен, сосуды его резко расширены, многие тромбированы, в стенке его лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, при вскрытии в его просвете выявляется гной. Брыжейка отростка и жировые подвески увеличены, гиперемиро-ваны, покрыты, как и сам отросток, фибри-нозно-гнойными пленками. Гиперемия и отек серозной оболочки наблюдаются в слепой кишке и прилежащих петлях тонкого кишечника. Париетальная брюшина в правой подвздошной области утолщена, тускла, гиперемирована, с кровоизлияниями, в брюшной полости обнаруживается экссудат у каждого второго больного, чаще всего серозно-гнойного характера.

При гангренозном аппендиците развивается некроз слизистой оболочки и других слоев отростка на большем или меньшем протяжении. Быстрому развитию гангрены отростка способствует тромбоз артериальной системы, кровоснабжающей отросток, с последующим присоединением гнилостного процесса. При тотальной гангрене червеобразный отросток резко увеличен, темно-зеленого цвета, мягкий, дряблый. В некоторых случаях имеется только изолированный некротический участок, когда гангрена развивается постепенно (без тромбоза аппендикулярной артерии) из флегмо-нозной формы аппендицита. В отростке имеется гной со зловонным запахом. Прилежащие петли кишечника инфильтрованы, серозная.оболочка их гиперемирована, отечна и легко повреждается и кровоточит: Париетальная брюшина отечна, с кровоизлияниями.

При эмпиеме червеобразного отростка во время   операции   обнаруживается   колбообразный или шарообразный отросток, наполненный гноем. Стенки такого абсцесса обычно истончены,  серозная оболочка напряжена, блестяща. Абсцесс может занимать весь отросток или его часть.

Важно то обстоятельство, что при развитии гангрены отростка боли при общем тяжелом состоянии в правой подвздошной области уменьшаются, что объясняется гибелью нервных окончаний в отростке. Наступает «светлый промежуток», который вводит в заблуждение не только больных, но и медиков.

При прободном аппендиците, развивающемся при деструктивных его формах, происходят нарушение целостности стенки отростка с выходом гнойного содержимого в брюшную полость, с последующим развитием перитонита.

ДИАГНОСТИКА: ОШИБКИ И СИМПТОМЫ

Хотя и не всегда четко, описанные патологоанатомические изменения достаточно выражены, наиболее характерно то, что при деструктивных формах аппендицита общая реакция организма, в частности токсемия, выражена значительнее. Общая реакция организма проявляется также в изменении общего самочувствия, пульса, температуры, реакции крови, но наиболее характерны местные признаки заболевания.

Диагноз острого аппендицита нельзя устанавливать на основании какого-либо одного симптома, а по отсутствию какого-либо одного из них нельзя исключить данное заболевание. Только констелляция симптомов (сочетание) может помочь правильно установить диагноз заболевания.

Типичные причины ошибок

С острым аппендицитом приходится иметь дело многим медикам — от рядового фельдшера до академика, и несмотря на то, что изучены, казалось бы, все варианты течения, известны и заболевания, с которыми его нужно дифференцировать, все же ошибки в диагностике до настоящего времени имеют место. Следующие причины ошибок можно считать типичными.

1.         Изменение классической картины ост

рого аппендицита из-за влияния антибиоти

ков, развития аллергических состояний, что

проявляется в симптомах.

2.         Вытеснение  стрептококковой  инфек

ции стафилококковой и смешанной флорой

при остром аппендиците.

3.         Недостаточное знание медицинскими

работниками современной клиники острого

аппендицита   и  заболеваний,   с   которыми

его нужно дифференцировать.

4.         Незнание   атипичных   форм   течения

острого аппендицита у детей, лиц пожилого

и старческого возраста, при беременности и

сопутствующих заболеваниях.

5.         Поздняя  обращаемость  больных  за

медицинской помощью.

6.         Переоценка значения отдельных, хотя

бы  и  кардинальных,  симптомов,  недоучет

их сочетания, данных дополнительных мето

дов исследования при постановке диагноза.

Полностью исключить ошибки в диагнозе острого аппендицита дело нереальное, но максимально уменьшить их число, а тем самым улучшить результаты лечения — важнейшая задача.

Об основных симптомах

Описано более 100 различных симптомов острого аппендицита, однако диагностическое значение многих из них невелико. В настоящее время с помощью ЭВМ (А. К. Арсений, 1982 г.) установлено, что практическое значение имеют 8—9 симптомов.

Наиболее ранними симптомами являются боли в животе (которые, вообще говоря, характеризуются как постоянные, внезапные, нарастающие, стихающие, ноющие, режущие, колющие, периодические, впервые или повторно появившиеся, голодные, после принятия пищи, ночные). При остром аппендиците боли возникают чаще внезапно, с локализацией в эпигастральной области, спускаясь затем в правую подвздошную область (проявление симптома Кохера). Периодические боли больше характерны для катарального аппендицита, при деструктивных его формах они постоянны. Появление болей в эпигастральной области объясняется связью солнечного сплетения с нервными образованиями илеоцекальной области.

Вслед за появлением болей возникают тошнота, рвота (чаще однократная). Появление тошноты и рвоты перед болями в животе говорит больше о гастроэнтерите. Понос и тенезмы возникают редко, в основном при тазовом расположении червеобразного отростка. Чаще возникают запоры вследствие пареза кишечника, наступающего рано, что легко определяется по выступающим за реберную дугу правому и левому подреберьям (в нормальном состоянии при осмотре сбоку подреберья всегда несколько запавшие). С появлением болей в правой подвздошной области больной ходит несколько наклонившись вперед (часто придерживая рукой правую подвздошную область).

Характерно и повышение температуры до 39—39,5° (при деструктивных формах). Диагностическую ценность имеет и определение разности температур по измерениям в подмышечной впадине и в прямой кишке: при остром аппендиците разница превышает один градус (симптом Краузе). Следующий симптом определяется при глубокой пальпации правой подвздошной области. Болезненность выражена в большей степени, если пальпацию проводить в положении больного на левом боку (симптом Бартомье). У детей ее следует проводить одновременно с ректальным пальцевым исследованием, а у женщин — с вагинальным, что помогает выявить боли при тазовом расположении отростка.

Для раннего периода заболевания характерен симптом Ровзинга. Методика выявления такова: левой кистью обследующий через брюшную стенку сдавливает нисходящую часть толстой кишки (сигму); далее, не отнимая руки, правой производит толчкообразное давление через переднюю брюшную стенку на вышележащий отдел толстого кишечника. При таких сотрясениях боли в правой подвздошной области усиливаются.

Проявляется в симптоме то, что газы растягивают слепую кишку и сотрясают червеобразный отросток с брыжейкой.

Следующий — симптом Ситковского заключается в том, что при положении больного на левом боку боли в правой подвздошной области усиливаются. Это объясняется напряжением слепой кишки и брыжейки отростка. Основная часть симптомов появляется при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В первую очередь это симптом Щеткина-Блюмберга («симптом сотрясения»), определяемый следующим образом. В правой подвздошной области больного выпрямленными пальцами кисти обследующий медленно и осторожно производит давление на переднюю брюшную стенку. После глубокого сдавливания кисть на короткое время останавливается в таком положении, и больной обычно не ощущает боль. Если кисть резко отнимается от брюшной стенки и больной при этом испытывает резкую боль, то симптом считается положительным. Выявление симптома достигается сотрясе-. нием воспаленной париетальной брюшины и раздражением нервных рецепторов.

Симптом Щеткина-Блюмберга отнюдь не специфичен для острого аппендицита: характерен и для воспаления брюшины при различных заболеваниях. Но если он появился при остром аппендиците, то это является абсолютным показанием к проведению срочной операции.

В ранней стадии острого аппендицита выявляется и симптом Воскресенского. Методика его проведения такова: левой кистью кожа над лоном «сдвигается> вниз, а пальцами правой кисти производят скольжение движением по брюшной стенке из подложечной области, косо, в правую подвздошную область, где движение останавливается. Боль в области расположения червеобразного отростка возникает в момент прекращения скольжения правой кисти.

Следующий симптом Черемских-Кушниренко заключается в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании (из-за повышения внутри-брюшинного давления). Симптом «мышечной защиты» (симптом напряжения мышц) в правой подвздошной области появляется также при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц может быть различной интенсивности: от едва заметного в начале заболевания до появления «доскообразного живота» при развитии перитонита. В процессе перитонита напряжение мышц сменяется их парезом.

Следует отметить, что при ретроцекаль-ном и ретроперитонеальном расположении отростка симптомы Щеткина-Блюмберга и мышечной защиты даже при деструктивных формах острого аппендицита проявляются поздно.

Для ретроцекальных аппендицитов характерны симптомы Коупа и Образцова. Симптом Коупа выявляется так: больного укладывают на спину — кушетку или кровать, правую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и в таком положении производят вращательные движения, вызывающие боль из-за напряжения под-вздошно-поясничной и внутренней запира-тельной мышцы. Симптом Образцова заключается в том, что при пальпации правой подвздошной области (при вытянутой и опущенной правой ноге больного) появляются резкие болевые ощущения вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Менделя-Образцова: перкуссия в области слепой кишки при остром аппендиците болезненна.

Выявление болевых точек Мак-Бурнея, Кюммеля,   Ланца   в   качестве   симптомов острого аппендицита не имеет практического значения из-за весьма вариабельного анатомического положения отростка в брюшной полости. Если общее состояние больных при катаральной форме аппендицита ухудшается незначительно, то при развитии деструктивных его форм ухудшается значительно. Так, развиваются слабость, апатия, повышается температура, а в случае развития синдрома токсемии значительно учащается пульс (до 140 ударов в минуту). При лабораторных исследованиях отмечено повышение лейкоцитоза,   появление   незрелых,   юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Возраст накладывает свой отпечаток на клиническое течение острого аппендицита. Поэтому у детей для установления диагноза острого аппендицита основное значение имеет триада: боль, напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина. У лиц старше 60 лет основное значение для установления диагноза имеют симптомы Щеткина, Ситковского, Ровзинга, Бартомье, Воскресенского.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБОК В ДИАГНОЗЕ

До госпитализации и в условиях стационара острый аппендицит приходится дифференцировать с урологической патологией -мочекаменной болезнью и пиелонефритом.

Ошибки в диагностике в приемных отделениях хирургических стационаров составляют не менее 3 % (от всех направленных туда с первичным диагнозом острого аппендицита) . Это связано прежде всего с тем, что основным проявлением является болевой синдром, острое начало, а в случае правосторонней почечной колики локализация одна и та же — справа.

Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных, а прогноз всегда серьезный. В практике хирургии с беременностью сталкиваются в 2,6 % всех случаев острого аппендицита. Так же важна, да и трудна, дифференциальная диагностика острого аппендицита с острыми заболеваниями женской половой сферы: симптомы часто совпадают, а иногда эти различные заболевания развиваются одновременно.

Картину острого живота дают три группы гинекологических заболеваний: острые гнойные заболевания придатков и матки, острые внутрибрюшные кровотечения, разрывы и перекруты кист и опухолей женских половых органов. Чаще причиной кровотечения в брюшную полость является внематочная беременность, составляющая от 1 до 6 % всех гинекологических заболеваний.

Острый аппендицит и мочекаменная болезнь

При заболеваниях почек может отмечаться напряжение мышц, повышение общей температуры тела, в крови появляется повышенный лейкоцитоз, а при ретроцекаль-ном положении отростка нередко в моче определяются эритроциты и белок, выявляется симптом Пастернацкого — боли при по-колачивании поясничной области. Но если при почечной колике больной возбужден, подвижен, мечется от болей, то при остром аппендиците наоборот — всякое движение усиливает боли, и он лежит в основном неподвижно, согнув ноги в коленных суставах.

Бимануальное обследование на кашлевой симптом (по В. П. Котельникову)

При мочекаменной болезни живот мягкий, и если появляется напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Воскресенского   отрицательны,   тогда   как при остром аппендиците напряжение мышц всегда   сопровождается   появлением   этих симптомов.   Нами      изучено   значение   в. дифференциальной диагностике кашлевого, симптома при бимануальном обследовании и предложена методика (В. П. Котельников) его определения.

Дифференцируют следующим образом. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленных суставах, обследующий подводит свою левую кисть под правую поясничную область больного, сдавливая мягкие ткани вверх, а правой кистью сдавливает правую подвздошную область. При таком положении больного просят произвести покашливание. Обычно боль в ответ на кашлевой толчок появляется при остром аппендиците в правой подвздошной области, если же имеется патология почек, то в поясничной области. Механизм появления данного симптома объясняется тем, что при кашле-вом толчке сдавливается слепая кишка с червеобразным отростком и почка с пара-нефральной клетчаткой, а при поражении того или другого появляется боль соответствующей локализации.

В условиях клиники в постановке диагноза мочекаменной болезни помогают: проведение новокаиновых блокад — паранефраль-ной и круглой связки матки, обзорная рентгенограмма почек и мочеточников, экстренная хромоцистоскопия или внутривенная пиелография.

Пиелонефрит, с которым приходится дифференцировать острый аппендицит, самое частое из заболеваний почек (сочетан-ное поражение почки и почечной лоханки). Заболевание характеризуется высокой температурой, ознобом, слабостью, обильным потом, болями в соответствующей поясничной области. В первые дни при гематогенном поражении почек изменений в моче нет. В последующем (а при уриногенной форме и в начале) в моче появляется белок (до 1 %), много лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия. При исследовании крови определяется повышенный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При хромоцистоскопии и пиелографии выявляется нарушение функции соответствующей почки.

Острый аппендицит и беременность

В доантибиотическую эпоху врачебной практики летальность беременных женщин от аппендицита была очень высокой (до 30%), а прерывание беременности развивалось у 30—40 % оперированных. Да и в настоящее время при данной патологии возникает угроза жизни матери и плода.

Основная причина таких исходов — трудность диагностики, связанная с особенностями анатомического расположения слепой кишки и червеобразного отростка у беременных и с необоснованной боязнью (а подчас и смятением) молодых хирургов. Важно учитывать, что с течением беременности анатомо-топографическое положение слепой кишки меняется, и к девятому месяцу купол ее достигает правого подреберья, что, естественно, меняет и локализацию болевого синдрома при остром аппендиците. Больные с острым аппендицитом и беременностью в большинстве случаев поступают в хирургические отделения стационаров с запозданием, а клинические проявления часто не соответствуют тяжести состояния, которое расценивается как более легкое, чем на самом деле.

Особенность клинического течения острого аппендицита у беременных заключается ]в следующем. Начало заболевания внезапное, основным симптомом являются боли, локализация которых менее постоянна, чем у небеременных женщин. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, мало информативны, ибо встречаются при беременности постоянно. Показания к направлению в стационар в случае беременности увеличиваются. Следует помнить, что у таких больных реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина и напряжения мышц. Температура обычно высокая, пульс частый, лейкоцитоз высокий, язык всегда обложен и сухой.

Располагаясь вне полости матки, плодное яйцо в основном локализуется в трубах (98—99,5 %), яичниках (0,2 %), в свободной брюшной полости (0,11 %) и в роге матки (0,19 %). Причиной внематочной беременности являются воспалительные процессы и рубцы в маточных трубах, что приводит к деформации труб, нарушающей нормальную миграцию оплодотворенного яйца, и к нарушению функции эпителия — способности плодного яйца к имплантации. Внематочная беременность может быть не нарушенной и нарушенной. Именно с последней в основном и приходится иметь дело в экстренных случаях.

Классическая внематочная беременность — с острой анемией и тяжелым внутренним кровотечением клинически дифференцируется легко. Выделяются три основные формы внематочной беременности:

без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость;

с разрывом трубы и небольшим внутренним кровотечением;

с разрывом трубы и значительным внутренним кровотечением.

Нарушенная внематочная беременность может проходить по типу трубного аборта: плодное яйцо при отслойке проникает в устье маточной трубы, из которой выталкивается в свободную брюшную полость, где или погибает, или на короткое время имплантируется. При этом кровотечение обычно незначительное, кровь скапливается в маточно-прямокишечном (дугласовом) пространстве.

Виды внематочной беременности

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических проявлений. Выявляются признаки беременности: задержка месячных, отек половых органов, нагрубание молочных желез. Общее состояние больных может оставаться удовлетворительным, внезапно появляются схваткообразные боли внизу живота, тошнота. Иногда развивается обморочное состояние, но пульс чаще обычный, хорошего наполнения, артериальное давление не изменено, кожные покровы розового цвета. Через двое-трое суток от начала клинических проявлений появляются кровянистые выделения из влагалища (живот мягкий, болезненный внизу).

При вагинальном обследовании определяется цианоз и отечность наружных половых органов, матка увеличена. В дугласовом пространстве определяется скопление крови в виде темноватого образования, а при пробной пункции заднего свода выявляется кровь. Таково клиническое течение прерванной беременности при так называемом трубном аборте.

Если же плодное яйцо расположено в яичнике, роге матки, а также при разрыве трубы, прерывание внематочной беременности сопровождается бурным клиническим течением с тяжелыми проявлениями. Заболевание начинается остро, внезапно с появления сильных схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, бедро. Развиваются головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания.

Больные становятся вялыми, адинамич-ными, кожа бледная, пульс частый, слабый, артериальное давление снижено, температура нормальная или ниже нормы. Молочные железы нагрубшие, слизистая влагалища синюшна. Живот мягкий, болезненный при пальпации внизу. Из влагалища может быть незначительное кровотечение. При лабораторном исследовании определяются признаки кровопотери: падение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Если в животе скопилось много крови, то в брюшной полости можно определить притупление в отлогих местах и тимпанит над пупком — симптом «плавающего кишечника».

Специфическими симптомами внутреннего кровотечения при нарушении внематочной беременности являются следующие.

Симптом Елекера-Березнего — иррадиация болей в плечо, плечевой симптом из-за раздражения диафрагмального нерва (фре-никус симптом).

Симптом Певзнера, или крик Дугласа — болезненность при маятникообразном движении матки.

Симптом Куленкампфа, заключающийся в том, что при наличии пальпаторной болезненности и раздражения брюшины напряжение мышц отсутствует.

Симптом И. Н. Промтова — болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище. Положительный симптом Щеткина, Куленкампфа.

Определенную помощь в диагностике может оказать пункция заднего свода. Течение любой формы внематочной беременности бурное. В анамнезе — задержка месячных на 4—8 недель.

Острый аппендицит и гинекологические болезни

Острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями женских половых органов — воспалением придатков матки, пиосальпинксом, эндометритом. Известно, что у 70 % женщин, доставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, гинекологическая патология составляет около 23 %, а изменения в червеобразном отростке сочетаются с гнойным поражением правых придатков матки в среднем в 91,35 % (Е. И. Крамаренко). Отросток при этом изменяется вторично. Один из путей проникновения инфекции в придаток матки — лимфатический, из воспаленного червеобразного отростка.

Так как гинекологический тазовый перитонит развивается при деструктивных изменениях в придатках и матке, туберкулезном поражении и гонорее, возникает необходимость проводить бактериологический посев экссудата и выделений из влагалища с целью выяснения характера микрофлоры у всех больных с перитонитом. Тазовый перитонит характеризуется более мягким течением с меньшей интоксикацией, что объясняется низкой всасывательной способностью тазовой брюшины и характером микрофлоры.

Острые   воспаления   придатков   матки

часто протекают по типу хронических процессов, в период же обострения процесса и возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Обычно в анамнезе — аборты, острые воспаления придатков, патологические роды, бесплодие. При остром аднексите больные жалуются на боли внизу живота и высокую температуру, ознобы, иногда дизурические явления. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые складки, в прямую кишку, иногда в промежность. Из влагалища при аднексите зловонный запах.

При объективном обследовании отмечается напряжение живота, хотя и меньшее, чем при остром аппендиците, симптом Щет-кина-Блюмберга положительный. Положительны и симптомы Промптова и Певзнера. При вагинальном исследовании также определяется болезненность в области расположения придатков. Лабораторный анализ крови показывает ускорение СОЭ, но лейкоцитоз незначительный.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и воспаления придатков считается классической задачей хирургии. Но ее решение затруднено следующими обстоятельствами.

При выраженном аппендиците нередко увеличены и воспалены трубы.

При воспалении червеобразного отростка, труб, придатков и матки воспаление локализуется в правой подвздошной области.

При развитии воспаления в обоих органах (при ректальном и вагинальном исследовании) определяется инфильтрат одинаковой формы и аналогичных проявлений. Отличить данные заболевания помогают следующие проявления: острый аппендицит возникает более внезапно, чем острый ад-нексит, который часто совпадает с менструацией или проявляется сразу после нее, причем месячные становятся гнойными, зловонными. При аппендиците больные связывают симптомы с погрешностью в диете, а при аднексите — с физическим напряжением, охлаждением, травмами. И наконец, следует отметить, что при воспалении придатков общее состояние больных обычно лучше, обращаются они за помощью позже, чем    больные    с    острым    аппендицитом.

Острый аппендицит и опухоли Гениталий

Острый аппендицит приходится в ряде случаев дифференцировать с пиосальпинк-сом — гнойно-воспалительной опухолью трубы. При облитерации трубы образуется замкнутая полость, наполненная гноем, в воспалительный процесс вовлекается и яичник — так образуется воспалительная труб-но-яичниковая опухоль, которая служит источником   тазового   гнойного   перитонита.

Если стенка трубы лопается, то развивается бурный прободной тазовый перитонит. В диагностике данного заболевания имеет определенное значение анамнез, из которого выясняется, что в прошлом у больных были аборты, воспаления придатков, патологические роды. Перед острым началом больные часто отмечали недомогание, боли в низу живота, рези при мочеиспускании, боли в поясничной области. При прорыве гноя — начало бурное. Вслед за резкими болями в животе появляется напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, повышается температура, учащается пульс. У больных появляется тошнота, рвота, задержка стула. При вагинальном и ректальном исследовании определяется инфильтрат. Положительны симптомы Пром-това и Певзнера. В крови отмечается высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Как острый аппендицит, так и пиосаль-пинкс требуют экстренного оперативного вмешательства. Ошибки в диагнозе могут привести к трем последствиям: при аппендиците ошибочный диагноз воспаления придатков приводит к опасной для данного случая консервативной терапии;

при гинекологических заболеваниях ошибочный диагноз острого аппендицита приводит к ненужному, напрасному хирургическому вмешательству;

во время операции удаляют отросток, а   трубу   не   осматривают,   или   наоборот.

Первая ошибка — наиболее тяжелая по своим последствиям, иногда непоправима. Вторая и третья ошибки являются тактическими, но нераспознавание во время операции основного заболевания чревато тяжелыми последствиями. Наличие лимфатических связей прежде всего проясняет этиологический туман, окутывающий «чисто катаральные» формы сальпингитов, сальпинго-офоритов, эндометритов и т. д. При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гинета-лий, и наоборот, осмотр отростка показан при вмешательстве по поводу воспалительных процессов в придатках.

О разрывах яичника

Чаще смешивают с острым аппендицитом не истинные опухоли яичника, а кисты (ретенционные), образовавшиеся из фолликула или желтого тела. Известны такие разрывы яичника, как апоплексия яичника, геморрагия яичника и яичниковые кровотечения: речь идет о кровоизлияниях • в ткань яичника, разрывах мелких кист, граафова пузырька, желтого тела. Такая патология чаще наблюдается у девушек и женщин цветущего возраста, причем чаще поражается правый яичник, редко — одновременно с обеих сторон.

Апоплексия яичника (или разрыв вследствие кровоизлияния) также сопровождается кровотечением в свободную брюшную полость. В 95 % случаев в хирургические отделения больные с апоплексией яичника доставляются с диагнозом острого аппендицита. Из всех внутрибрюшных кровотечений это заболевание составляет до 2,5 % и встречается у 0,3 % гинекологических больных. Впервые заболевание описано в 1845 г. Сканцони у девушки 18 лет, которая погибла от кровотечения. Апоплексия яичника развивается под влиянием ряда изменений вегетативной и эндокринной систем, способствующими моментами являются гиперемия этой области под влиянием воспалительных процессов, полового возбуждения или травм. Величина разрыва незначительная (до одного сантиметра), но кровотечение может быть обильным.

Заболевание развивается внезапно, с острых болей в низу живота, локализующихся в паховых областях и над лобком, иррадиирующих в прямую кишку, бедро, поясницу. Боли в животе объясняются вначале повышением внутритканевого давления в яичнике, а потом излиянием крови в свободную брюшную полость. К появившимся болям присоединяются головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота и рвота рефлекторного характера. Больные бледны, покрыты холодным потом, пульс частый, артериальное давление не изменяется, температура тела не повышается; язык чистый, влажный, живот мягкий, слегка вздут, напряжения мышц нет. Возникают симптомы Щеткина — Блюмберга и Ку-ленкампфа. Лабораторные анализы показывают повышенный лейкоцитоз, других изменений обычно не выявляется.

Для диагноза разрыва кисты отправными являются следующие признаки:

резчайшие боли в низу живота иногда с шоком, рвота без облегчения состояния;

боли иррадиируют в промежность, внутреннюю поверхность бедра, поясницу;

ложные позывы на стул, мочеиспускание;

поведение больных беспокойное, общее состояние нарушается быстрее;

пальпаторно определяются боли, напряжение брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины.

При вагинальном исследовании можно определить кисту. Больных с апоплексией яичников нередко оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Здесь возможны следующие ошибки: удаляют неизмененный червеобразный отросток, не зашивают место разрыва яичника, что может привести к последующему кровотечению и инфицированию брюшной полости.

О перекруте кист

Киста — овоидное, или шарообразное, эластичное образование, четко отграниченное, подвижное, реже фиксированное, безболезненное (если нет воспаления), наполненное жидкостью, создающее впечатление «зыбления». При медленном росте и незначительных размерах кист клиническая картина заболевания слабо выражена. Но положение меняется, если происходит перекрут кисты: возникает резчайший болевой синдром, вплоть до шокового состояния. Объясняется это нарушением лимфатического и венозного оттока и последующим прекращением артериального кровоснабжения и некрозом тканей. Больные кричат, мечутся, но не находят положения, успокаивающего боли. Живот вначале мягкий, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые области, промежность, внутренние поверхности бедер.

В дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний в последнее время широко стала применяться лапароскопия. С 1948 г. одним из первых в нашей стране лапароскопию при патологии органов брюшной полости стал проводить А. М. Аминев. При этом для предварительного наложения пневмоперитонеума производят пункцию по средней линии живота (на 2—4 см выше или ниже пупка, либо в левой подвздошной области) и вводят 3—4 литра воздуха. Для введения троакара и последующего осмотра органов брюшной полости пользуются точками Калька, находящимися на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа или влево от средней линии.

Перед лапароскопией очищается желудочно-кишечный тракт, проводят премеди-кации (промедол, атропин). Исследование ведут под местной анестезией в месте введения воздуха или азота (до 3 литров) и лапароскопа. Осмотр органов брюшной полости начинают с горизонтального положения, а по мере исследования — в фовлеров-ском положении (для осмотра «верхнего этажа») и в положении Тределенбурга — при изучении органов малого таза. Показанием к проведению лапароскопии является уточнение диагноза в тех случаях, когда клинические и лабораторно-диагностические данные не позволяют дифференцировать указанные выше заболевания.