Архивы. Периодические издания – журналы, брошюры, сборники статей

Журнал Здоровье

78/4

член-корреспондент АМН СССР

Появление у ребенка жидкого стула до недавнего времени заставляло врачей думать прежде всего о возникновении инфекционного кишечного заболевания. Но с некоторых пор стало ясно: понос у детей, особенно первого года жизни, далеко не всегда обусловлен инфекцией.

Когда были разработаны современные методы обследования, врачи смогли «заглянуть» в кишечник. И обнаружилось, что у детей, стул которых на протяжении долгого времени оставался жидким, слизистая оболочка кишок совершенно не изменена, я бы сказал, внешне прекрасна, тогда как при кишечных инфекциях она непременно воспаляется. И никаких других признаков инфекции нет, в том числе и температуры. А жидкий стул держится. Месяц держится, два месяца, год. И все, что ни съедает ребенок—а аппетит у него обычно не страдает" и ест он порой даже больше нормы,—«вылетает» непереваренными комочками. И выглядит он крайне истощенным. Словом, как говорят в народе, не в коня корм. Если же в этом случае начать лечить ребенка теми средствами, какие применяются при инфекционных кишечных заболеваниях, эффекта не будет. Более того, состояние ребенка ухудшится.

Так если не инфекцией, то чем же обусловлен понос?

Ответить на этот вопрос помогли медицинская генетика и новое направление педиатрической науки—педиатрия метаболическая, на молекулярном уровне изучающая обмен веществ в организме ребёнка.

Как известно, во всех обменных процессах участвуют ферменты, или энзимы,—биологически активные вещества, вызывающие и активизирующие различные химические превращения. Когда, например,пища попадает в желудок и кишечник, они помогают ей расщепиться на более простые вещества и всосаться в кровь. Расщепляются белки. И всасываются. Расщепляются жиры. И всасываются. Расщепляются углеводы, И всасываются. Расщеплением ведают одни ферменты, всасыванием другие. Причем разные пищевые вещества обрабатываются разными ферментами. А всего в организме более двух тысяч видов ферментов.

Но сравнительно недавно выяснилось, что человек может родиться и без какого-либо фермента. Иногда же набор ферментов у него полный, но некоторые из них действуют вполсилы. Отсутствие ферментов или их пониженная активность, наследуемые ребенком от родителей (причем у них дефекты ферментов могут и не проявляться), становятся причиной нарушения биохимических реакций в организме и возникновения некоторых болезней; обмена веществ, так называемых энзимопатий. Те из этих заболеваний, которые связаны с отсутствием или недостаточной активностью ферментов, отвечающих за расщепление и всасывание пищевых веществ в тонкой кишке, нередко-и обусловливают возникновение «неинфекционного» жидкого стула.

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

Не так давно мне довелось консультировать мальчика, у которого с первых дней жизни был жидкий стул и который в свои одиннадцать месяцев весил столько, сколько весит двухмесячный ребенок. Выяснилось: малыш упорно отказывался от материнского, а потом и от коровьего молока, от сухих молочных смесей, а родители столь же упорно давали ему эту пищу. Я поинтересовался, любят ли они сами молоко, и отец ребенка признался, что вообще его не пьет из-за «урчания» в животе. Мы провели специальное обследование мальчика, предположив, что он унаследовал от отца непереносимость молока. Предположение подтвердилось, молоко полностью исключили из питания ребенка, и вскоре стул у него наладился. Мальчик начал набирать вес.

Молоко—первая пища, которую получает человек, появившись на свет. Оно снабжает организм всем необходимым. Содержится в любом молоке и очень важный углевод—молочный сахар (лактоза). Но чтобы он расщепился и усвоился, нужен фермент лактаза. А если у ребенка нет лактазы (как у того мальчика, о котором,я только что рассказал), молоко становится для него ядом. Молочный сахар, .который должен был бы расщепиться в тонкой кишке и всосаться в кровь, в неизмененном виде поступает в толстую кишку. Там он начинает бродить, и у ребенка появляется частый (у новорожденного до 10—15 раз в сутки) жидкий стул с неприятным кислым запахом. Брожение сопровождается образованием газов. Скапливаясь, они распирают кишки и вызывают боль, от которой ребенок почти все время кричит.

Как же бороться в этом случае с жидким стулом? Ответ напрашивается сам собой—исключить из питания ребенка любое молоко и молочные смеси, содержащие молочный сахар. Установив непереносимость лактозы, врачи так и поступают. Обычное молоко они заменяют миндальным либо соевым или специальными безлактозными питательными смесями. Такая диета необходима на протяжении четырех месяцев, до введения прикорма.

Особенно важно исключить молоко (и как можно раньше!), если нарушение усвоения молочного сахара влечет за собой накопление в организме продукта его расщепления—галактозы. Это заболевание, называемое галактоземией, возникает, когда у ребенка не хватает фермента, осуществляющего превращение галактозы. Оно дает о себе знать не только жидким стулом, но и желтухой новорожденных, которая держится более двух-трех недель. Галакто-земия ведет к тяжелым последствиям: развитию катаракт и, значит, слепоте, к поражению мозга и умственной отсталости ребенка. Однажды в больницу, где я работаю, поступил мальчик, . страдающий галактоземией. К этому времени ему исполнился всего месяц, а он уже плохо реагировал на свет. Назначение специальной диеты способствовало не только улучшению общего состояния, но и обратному развитию возникших катаракт.

Непереносимость молочного сахара—наиболее частая причина «неинфекционного» жидкого стула у детей первых месяцев жизни. Но не единственная.

...Ребенок родился здоровым, хорошо усваивал материнское, молоко, нормально прибавлял в весе. Но вот ему начали давать срруктовые соки.. И сразу же появился понос. Позже попробовали   давать   фруктовое   пюре—та же реакция. В чем дело? У ребенка не хватает фермента, участвующего в усвоении фруктового сахара—фруктозы. Это нарушение углеводного обмена, называемое фруктоземией, тоже ведет к истощению ребенка, накоплению в крови и тканях продуктов расщепления фруктового сахара и различным осложнениям, хотя и не таким тяжелым, какие вызывает галактоземия.

Основное средство лечения детей, страдающих фруктоземией,—тоже диета. Врачи полностью исключают из рациона продукты, в которых содержится фруктовый сахар,—не только фрукты, но и мед, джем, повидло.

КИШЕЧНАЯ ФОРМА МУКОВИСЦИДОЗА

Может быть и нарушение усвоения жиров. Этот диагноз подскажут прежде всего... пеленки ребенка: исходящее от них зловоние и блестящие пятна жира, оставляемые жидким, обильным, частым стулом.

Основная причина нарушения усвоения жиров—кишечная форма муковисцидоза. При этом заболевании секрет поджелудочной железы, содержащий необходимые для расщепления жиров ферменты—трипсин, липазу,—становится чрезмерно густым, вязким, закупоривает выводные протоки и не поступает в тонкую кишку. Жиры, а также частично белки и углеводы не могут усвоиться и выводятся из организма.

Раньше дети, у которых возникала кишечная форма муковисцидоза, были, по сути дела, обречены. И не только потому, что нарушение усвоения питательных веществ приводило к крайнему истощению. Возникали также необратимые и несовместимые с жизнью изменения в поджелудочной железе и кишечнике.

Сегодня таким детям, можно помочь. Создан отечественный препарат, разжижающий секрет поджелудочной железы. Чем раньше его применить, тем легче предотвратить стойкое нарушение жирового обмена, поражение кишечника и поджелудочной железы. Но и правильное питание играет немаловажную роль в лечении детей, больных муко-висцидозом. Обычно врачи рекомендуют раньше переводить их на смешанное вскармливание, раньше и в большем количестве давать обезжиренный творог—им нужна пища, богатая белками и содержащая мало жиров.

ЦЕЛИАКИЯ

Еще случай из практики. Пациентка—трехлетняя девочка, очень худенькая, но с большим животом, который раздут скапливающимися в кишках газами. Ее родители, стремясь, чтобы она пополнела, усиленно кормили ее булочками, пирожками, оладьями. Словом, мучным—ведь от него, как известно, полнеют.

Да, полнеют, но только не те, у кого из-за недостаточной активности ферментов тонкой кишки не усваивается белок злаковых—глиадин. А как раз этим заболеванием—цели-акией—и страдала, как выяснилось, девочка; Поэтому употребление мучных изделий шло ей только во вред. Ее буквально изнурил жидкий стул, обильный, пенистый, беловатый, блестящий. Блестящий потому, что, как и при муковисцидозе, в нем содержится жир. Ведь непереносимость глиадина влечет за собой и нарушение всасывания других пищевых веществ, в частности жира.

При целиакии организм не только не усваивает белок .злаковых,* но и теряет свой собственный белок. Через стенки кишки, которые становятся проницаемыми, словно решето, белок из крови уходит в каловые массы и вместе с ними выводится наружу. Потери белка порой настолько велики, что кости ребенка со временем становятся хрупкими, появляются отеки.

Целиакия не проявляет себя в первые месяцы жизни ребенка, пока он получает молоко, творог, яичный желток, фруктовые и овощные соки и пюре. Но как только его начинают прикармливать манной кашей, замечают, что малыш реагирует на нее расстройством пищеварения. Такую же реакцию вызывает потом печенье (в том числе овсяное); пшеничный и ржаной хлеб и другие мучные продукты.

Помочь детям, страдающим целиакией, как правило, несложно. Для них разработаны специальные,  так называемые аглиадиновые диеты. Из рациона ребенка полностью исключают пищу, содержащую пшеничную, ржаную и овсяную муку, а взамен дают гречневые и рисовые каши, изделия из соевой, а лучше всего из кукурузной муки. Ибо в рисе и гречневой крупе глиадина мало^а в кукурузе его нет совсем. Кроме того, ограничивается потребление жиров и пищи, в которой присутствует 'крахмал. Бывает приятно видеть, как буквально за месяц ребенок, переведенный на такую диету, из истощенного превращается в нормально упитанного, как у него уменьшается живот, налаживается деятельность кишечника.

ДИЕТА - НА ВСЮ ЖИЗНЬ?

Итак, диета, диета и еще раз диета—вот основное средство лечения ребенка, у которого жидкий стул связан с врожденными нарушениями ферментативной деятельности кишечника. Лишь при муковисцидозе ведущую роль играет медикаментозная терапия. В остальных же случаях зачастую достаточно наладить правильное питание, и ребенок начинает нормально развиваться.

А как нередко бывает в жизни? Появился у малыша понос, и родители, заподозрив инфекцию и опасаясь, что ребенка положат в больницу, начинают лечить его сами, вместо того, чтобы обратиться к врачу и прежде всего попытаться выяснить диагноз. Одно лекарство дают—не помогает. Другое—не помогает. Иные перепробуют все известные им медикаменты, применяющиеся в подобных случаях, вплоть до антибиотиков. Бесполезно. И это естественно, ибо средства, дающие эффект при кишечных инфекциях, бессильны помочь, когда ферменты отсутствуют или деятельность их нарушена.

Но самодеятельное лечение не просто бесполезно—оно вредно. Некоторые антибиотики, в частности, левомицетин, тетрациклин, сами по себе способны вызывать нарушение всасывания и расстройства обмена веществ у детей раннего возраста, так как неблагоприятно действуют £на очень нежную слизистую оболочку их кишок- Кроме того, антибиотики способны убить нормальную флору кишечника и тем самым облегчить возникновение инфекционного кишечного ёй&ояеввмкя. к в результате такого заболевания ферментативная недостаточность кишечника неизбежно усугубляется, особенно если оно приобретает хронический характер, что в подобных случаях происходит нередко. Поселившиеся в кишечнике болезнетворные микробы начинают препятствовать нормальному всасыванию пищевых веществ. Так создается замкнутый порочный круг, и тогда помочь ребенку гораздо труднее.

Есть еще одно обстоятельство, почему очень важно как можно раньше установить, что в болезни ребенка повинно нарушение деятельности ферментов. Наследственно обусловленная недостаточность того или иного фермента остается на всю жизнь. Но проявления ее с возрастом ослабевают. Это связано с тем, что функции отсутствующего или слабо действующего фермента частично берут на себя другие ферменты. Рано выявив и рано проведя лечение—только диетическое или сочетающееся' с медикаментозным,—можно создать более благоприятные условия для такой компенсации. Правда, наступление компенсации вовсе не означает, что в дальнейшем можно полностью отказаться от диеты. Если человек—ребенок или взрослый—снова начнет получать продукты, которые ему вредны, его организм «нафарши-руется» токсическими веществами, и опять возникнут проявления болезни—у ребенка более, у взрослого менее выраженные. Если же он станет придерживаться диеты, организм будет свободен от токсических веществ. И тогда даже допустимо эпизодическое отступление от диеты. Взрослый человек, страдавший в детстве целиакией, например, может, оказавшись в гостях, не требовать себе кукурузной лепешки, а, как и все, съесть ломтик ржаного или пшеничного хлеба.

Медицинская наука располагает сейчас такими возможностями, какие позволяют подобрать ключ ко многим заболеваниям, ранее не поддававшимся расшифровке. Среди них и те, о которых здесь шла речь, хотя—прямо скажем—сделать это не всегда удается: сразу. Неоценимую помощь врачу могут оказать родители, сообщив, что замечали у себя или ближайших родственников непереносимость тех или иных продуктов, рассказав о мельчайших подробностях заболевания ребенка.