Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Дегидраттационная терапия

Нарушение кровообращения, газообмена и отек головного мозга, являясь звеньями одной патологической цепи, при тяжелой черепно-мозговой травме, находятся в сложных причинно-следственных соотношениях. Огромная роль как пускового механизма в этой патологической цепи принадлежит нарушению мозгового кровообращения и гипоксии. Они способствуют возникновению и нарастанию отека головного мозга (Pilcher, 1937; Argent, Cope, 1956; Г.,И. Мчедлишвили и В. А. Ахобадзе, 1960; В. А. Неговский с соавт., 1963; А. М. Гурвич с   соавт.,   1968; Langfitt с соавт., 1968, и др.).

Нарушение мозгового кровообращения считается важным звеном в «порочном круге» патологических процессов, которые приводят к нарастанию внутричерепной гипертензии и дислокации мозга (И. С. Бабчин, 1956; Б. Г. Егоров и Э. И. Кандель, 1958; В. М. Уг-рюмов с соавт., 1960; Г. М. Вихерт, 1960; А. И. Арутюнов с соавт., 1963; И. М. Иргер с соавт., 1963; С. Г. Зограбян, 1965, и мн. др.).

Нарушение кровоснабжения головного мозга и обусловленная им гипоксия, независимо от того, являются они первичными или возникают вторично, всегда наблюдаются при отеке мозга и внутричерепной гипертензии. Отсюда вытекает важное положение о том, что лечебные мероприятия по борьбе с отеком мозга должны быть направлены и на улучшение мозгового кровотока, ликвидацию гипоксии мозговой ткани.

Наиболее эффективными современными дегидратирующими препартами являются мочевина, маннитол и сорбитол. Наблюдениями ряда авторов установлено, что применение этих препаратов, направленных в первую очередь на снижение внутричерепной гипертензии и уменьшение отека головного мозга, способствует значительному увеличению мозгового кровотока и улучшению снабжения мозговой ткани кислородом (Tench с соавт., 1960; Harley, 1964; Goluboff с соавт., 1964; Schmidt, 1965; Spektor, 1965; Langfitt, 1966, и др.). Schmidt считает, что дегидратация вызывает улучшение мозгового кровообращения и кислородного обмена при ушибе головного мозга тяжелой степени, не сопровождающемся отеком. Под влиянием дегидратации он отмечал увеличение объема мозгового кровотока с 36,8 до 96,8 мл /100 г/ мин, что сочеталось со значительным увеличением потребления мозговой тканью кислорода. Следовательно, дегидратирующие препараты являются эффективным средством в борьбе с нарушением мозгового кровообращения и гипоксией.

Ввиду того, что при тяжелой травме черепа и головного мозга выраженные острые расстройства газообмена и мозгового кровотока возникают уже в первые минуты и часы после травмы, применение мощных дегидратирующих средств необходимо в самые ранние сроки. Однако в настоящее время нет четких показаний к применению гипертонических растворов мочевины и маннитола в остром периоде травмы черепа и головного мозга.

И..Д Столкарц (1966), В. И. Салалыкин и Г. А. Рябов (1968) считают абсолютным противопоказанием к применению дегидратирующих средств острый период закрытой черепно-мозговой травмы, наличие субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния, подчеркивая, что мочевина вызывает увеличение объема циркулирующей крови, повышение артериального давления и может поэтому привести к усилению внутричерепного кровотечения. По мнению В. Л. Данскера (1969), противопоказанием к применению дегидратирующих средств, наряду с дегенеративными заболеваниями   почек,   злокачественной   формой   гипертонии,   является повреждение черепа и головного мозга, сопровождающееся внутричерепным кровотечением. Основные опасения переливания мочевины у многих других авторов также связаны с предполагаемой возможностью усиления кровотечения (Javid, 1961; Watkins с соавт., 1961; В. Н. Руденко, 1966; McLaurin, 1966).

В то же время отдельные клиницисты широко используют де-гидратационную терапию мочевиной в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и сообщают о благоприятном исходе заболевания у большинства больных (Schmidt, 1965; Walker, Black, 1960; White с соавт., 1968). Многие авторы лишь указывают на целесообразность применения мочевины и маннитола при тяжелой травме черепа и головного мозга, не касаясь показаний, противопоказаний и методики их применения (В. Е. Брык, 1969; Б. Г. Жи-лис с соавт., В. И. Кондратенко и В. А. Бабенко, 1969; Э. Ф. Сак-сен с соавт., 1969; В. Г. Тимиргаз, 1969). Наиболее полный обзор литературы по данному вопросу представлен Г. Д. Лучко (1966), в котором автор подчеркивает отсутствие четких показаний к применению гипертонических растворов мочевины и маннитола в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Таким образом, арсенал средств борьбы с нарушением мозгового кровообращения и циркуляторной гипоксией при тяжелой травме остается до сих пор весьма ограниченным, а имеющиеся в распоряжении такие эффективные препараты, как мочевина, маннитол, сорбитол, не используются в должной мере,ввиду отсутствия четких показаний и противопоказаний к их применению.

В   Ленинградском   нейрохирургическом   институте   им.   проф.

A.        Л. Поленова переливание гипертонических растворов мочевины

и маннитола входит в комплекс лечения тяжелой травмы черепа

и головного мозга в остром периоде. Уточнены показания и разра

ботана  система  применения  их   (В.  М.  Угрюмов,   Ю.  В.  Зотов,

B.        В. Щедренок, 1970; Ю. В. Зотов, В. В. Щедренок, 1971).

Анализ результатов лечения проведен у 70 больных. У всех по

страдавших после травмы имела место длительная утрата созна

ния (от нескольких часов до 49 суток), повреждение костей свода

или  основания  черепа,  внутричерепное кровотечение, у  35 чело

век— с формированием внутричерепной гематомы. Контролем эф

фективности проводимого лечения служили следующие показатели:

а)   клинико-неврологические данные;  б)   изменение газообмена и

кровообращения головного мозга; в) изменение давления и состава

спинномозговой жидкости.

Учитывая опасения многих клиницистов относительно усиления кровотечения, что является одним из основных препятствий для более широкого применения дегидратации, проведено исследование свертывающей системы крови и количества эритроцитов в ликворе до и через 1 сутки после переливания мочевины и маннитола.

В первые часы после травмы дегидратация проведена 44 больным. При необходимости хирургического лечения введение гипертонических растворов мочевины или маннитола начинали до оперативного вмешательства и заканчивали во время операции. Повторно препараты вводились 30 больным, из них у 20 человек — до 3—5 раз.

Гипертонические растворы мочевины и маннитола необходимо вводить внутривенно капельно (40—50 капель в минуту) без применения диуретиков. Значительное выведение жидкости из кровяного русла при применении диуретиков может способствовать развитию вторичного повышения внутричерепного давления — «рикошетирующего эффекта» (rebound-effeckt). По данным исследования Troup, Valtonen, Vapalahti (1971), рикошетирующий эффект, который, как правило, возникает в эксперименте на животных, не наблюдается у больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга. Мы также не наблюдали четкого развития этого феномена у наших больных.

В ближайшие 30—40 мин после введения 15% раствора (из расчета 1 г препарата на 1 кг веса больного) объем мозгового кровотока увеличивается в среднем на 30—50%, не всегда достигая при этом нормальных величин. Увеличение объемной скорости кровотока находится в прямой зависимости от скорости введения дегидратационных препаратов (Goluboff, Shenkin, Haft, 1964; Col-lman, Buckell, 1966). В связи с этим быстрое введение мочевины и маннитола может вызвать слишком большое увеличение объема циркулирующей крови и при наличии внутричерепного кровотечения усилить его. В. И. Руденко и Э. Д. Шклярова (1967) наблюдали увеличение кровоточивости тканей во время операции на головном мозге при увеличении скорости переливания мочевины.

При необходимости проведения дегидратационной терапии в течение нескольких дней, наряду с мочевиной и маннитолом, может применяться глицерин. Средняя доза его—1—1,5 на 1 кг веса больного. Назначают глицерин per os или внутривенно в виде 30% раствора на 20% раствора аскорбината натрия (Cantore, Guidetti, Virno, 1964; И. Ф. Горя, 1969; 3. И. Вайшвила, А. Ю. Григановичус, 1969).

Оптимальная доза мочевины составляет 1,0 г на 1 кг веса больного (внутривенное введение 30% раствора); маннитола—1,0— 1,5 г на 1 кг веса больного (внутривенное введение 15% раствора). Выбор препарата зависит от тяжести травмы, массивности внутричерепного кровоизлияния, степени нарушения кровообращения и отека головного мозга. В выборе дегидратационных средств мы отдаем предпочтение маннитолу, при применении которого не наблюдали какого-либо побочного действия или осложнений. После внутривенного переливания мочевины в двух из наших наблюдений развился флебит в области введения препарата и у одного больного — гематурия. При массивном внутричерепном кровоизлиянии во избежание усиления кровотечения также целесообразнее применять маннитол. При проведении дегидратационной терапии необходимо не ограничивать введение жидкости больному. Суточное потребление ее не должно быть менее 2,5—3,0 л.

Наряду  с  внутривенным  переливанием,  в  некоторых  случаях мы проводим интракаротидное введение дегидратирующих препаратов. Показанием для интракаротидного переливания является значительное преобладание поражения отека и одного из полушарий головного мозга, приводящее к смещению мозга с ущемлением поясной извилины под нижним краем серповидного отростка. Концентрация и скорость интракаротидного введения аналогичны внутривенному.

Полученные данные полностью подтверждают положение о том, что дегидратация улучшает газообмен и кровообращение головного мозга. Наряду с увеличением объема мозгового кровотока, в 2/3 наблюдений отмечалось снижение венозного давления во внутренних яремных венах или сигмовидных синусах и увеличение оксигенации оттекающей от головного мозга крови с тенденцией к нормализации церебральной артерио-венозной разницы по кислороду. Характерные кривые изменения давления в сигмовидном синусе и оксигенации оттекающей от головного мозга крови под влиянием дегидратации представлены на рис. 46. Снижение венозного давления в полости черепа и уменьшение венозного застоя способствуют улучшению снабжения  мозговой ткани кислородом.

Динамическое исследование оксигенации оттекающей от головного мозга крови показало, что применение дегидратации может предотвратить переход компенсированной циркуляторной гипоксии в некомпенсированную.

При декомпенсации цпркуляторных нарушений использование мочевины и маннитола оказывается неэффективным. Об отсутствии эффекта дегидратационной терапии при критической травме черепа и головного мозга сообщает К- И. Мышкин и В. Ф. Уденков (1965), В. В. Красных (1969, 1967) и др. В отдельных наших наблюдениях введение мочевины и маннитола было осуществлено на 2—3-й сутки после травмы при декомпенсации мозгового кровообращения   и газообмена   и было   неэффективным,   существенно   не влияло на исход заболевания.

Следовательно, дегидратация с целью борьбы с нарушением газообмена и кровообращения головного мозга должна проводиться в, первые часы и сутки после травмы с повторными введениями препаратов.

Опасность усиления кровотечения после переливания мочевины и маннитола преувеличена. Она основана на предположении, что увеличение объема кровотока вызовет усиление кровотечения. По-видимому, при нормальном или увеличенном кровотоке это имело бы определенное значение, но у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой объем мозгового кровотока снижен и нередко значительно. В этих условиях увеличение его является не отрицательным, а положительным фактором.

У большинства обследованных больных с субарахноидальным кровоизлиянием было отмечено уменьшение количества эритроцитов в спинномозговой жидкости на следующие сутки после переливания дегидратирующих средств, в отдельных наблюдениях в несколько раз (снижение количества эритроцитов в 1 мм3 ликвора с 1—3 млн. до 100 000—400 000 на следующие сутки).

Исследование свертывающей системы крови показало, что более чем у половины больных на следующие сутки после проведения дегидратации обнаружено повышение свертываемости крови. Лишь в 6 наблюдениях имело место умеренное понижение свертываемости крови, что потребовало соответствующей коррекции. Полученные результаты исследования согласуются с данными литературы, свидетельствующими о том, что через 2—3 ч после введения мочевины повышается активность свертывающей системы, увеличивается вязкость и протромбиновый индекс крови (Г. П. Бург-ман, В. И. Салалыкин, В. Д. Оселедько, 1968; С. А. Липавский, 1964; В. Е. Брык, 1964).

У большинства больных отмечено снижение давления спинномозговой жидкости на следующие сутки, но иногда не очень выраженное. Значительного снижения давления спинномозговой жидкости после проведения однократной дегидратации в остром периоде травмы черепа и головного мозга не всегда следует ожидать. Наиболее эффективны повторные введения препаратов, которые целесообразно проводить через 12 ч. К этому времени прекращается действие препарата, и если развивается «рикошетирующий эффект», то пик его находится между 12 и 18 ч после введения мочевины (Rosomoff, 1962).

При уточнении показаний к применению гипертонических растворов мочевины и маннитола следует иметь в виду, что низкие цифры давления спинномозговой жидкости во время люмбальной пункции ни в коей мере не свидетельствуют об отсутствии отека головного мозга, даже при свободной проходимости субарахноидальных пространств, что отмечают также Л. И. Крауцевичус и П. А. Баркаускас (1964), И. М. Иргер и Т. П. Вельская (1965), Gallagher и Browader (1968). Отдельные авторы считают, что противопоказанием к применению дегидратирующих средств является синдром гнпотензии (В. Л. Данскер, 1969). Однако необходимо подчеркнуть, что давление спинномозговой жидкости не идентично внутричерепному давлению. Внутричерепное давление представляет собой суммирующую величину артериального, венозного давления и давления ликвора в полости черепа.

Проведенные нами исследования показали, таким образом, что и при снижении ликворного давления в полости черепа (при вен-трикулярной пункции) у больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга возникают выраженные нарушения кровообращения и газообмена, а под влиянием мочевины и маннитола происходит их некоторое улучшение. По-видимому, «истинная гипотен-з-ия» при тяжелой травме не может служить абсолютным противопоказанием к применению дегидратирующих препаратов с целью борьбы с нарушением мозгового кровообращения и газообмена. Использование клинико-неврологических данных позволило установить эффективность дегидратации у 40 из 70 больных, причем у 5 из них проведение ее в экстренном порядке способствовало ликвидации грозных явлений ущемления ствола головного мозга, и выиграть время для последующего оперативного вмешательства. У остальных 30 больных не было отмечено улучшения общего состояния или регресса очаговых полушарных и стволовых симптомов. Однако исследование кровообращения и газообмена головного мозга выявило улучшение их у 89% обследованных больных. Эффект всегда отсутствовал при развитии декомпенсации мозгового кровообращения в первые минуты и часы после травмы или же при позднем проведении дигидратации на вторые сутки после развития некомпенсированной циркуляторной гипоксии.

В ближайшие сроки после травмы некомпенсированные цирку-ляторные нарушения могут быть обусловлены наличием внутричерепной гематомы или контузионного очага с дислокацией и ущемлением ствола головного мозга. Трудность срочного установления характера возникающей декомпенсации мозгового кровообращения (первичное или вторичное) диктует необходимость проведения дегидратации и в том случае, если показано оперативное вмешательство. Однако при любых условиях, независимо от состояния больного и степени возникающих циркуляторных нарушений, консервативные лечебные мероприятия, в том числе и переливание гипертонических растворов мочевины и маннитола, должны опережать по темпу проведение оперативного вмешательства. Только в этом случае комплекс нехирургического и хирургического лечения, проведенного в экстренном порядке, может быть максимально эффективным при вторичных нарушениях газообмена и кровообращения, обусловленных сдавлением головного мозга с дислокацией и ущемлением ствола. При декомпенсации первичного характера и оперативное вмешательство, и мощная дегидратация не влияют на исход заболевания.

Из 70 обследованных больных выжило 32 человека, которые выписаны из института в удовлетворительном состоянии без значительного нарушения высших корковых функций. В первые сутки после травмы, в связи с тяжестью и множественными повреждениями головного мозга, развитием мезенцефало-бульбарной формы витальных нарушений и декомпенсацией мозгового кровообращения умерло 12 больных. Преобладающее большинство остальных больных погибли от присоединившихся осложнений со стороны внутренних органов (чаще всего двусторонняя, нередко абсцеди-рующая пневмония) в сроки от 2—3 недель и более после травмы. Необходимо подчеркнуть, что некоторые больные с тяжелейшей травмой, даже со значительным кровоизлиянием в ствол головного мозга, погибали не в ближайшие часы, а на 5—8-е сутки после травмы. Осложнений в виде усиления кровотечения и повторного образования внутричерепной гематомы не наблюдалось.

Таким образом, применение гипертонических растворов мочевины и маннитола является эффективным и безопасным методом борьбы с нарушением кровообращения, газообмена и отеком головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Проведение дегидратации необходимо начинать в первые часы и сутки после травмы с повторными введениями препаратов через 12 ч. Внутричерепное кровотечение без формирования или с формированием гематомы, контузионный очаг не являются противопоказанием к переливанию мочевины и маннитола, которое должно быть начато до оперативного вмешательства.

Противопоказания к применению мочевины и маннитола в остром периоде травмы ограничены. Ими являются: соматические заболевания (дегенеративные изменения почек и печени, гипертоническая болезнь, выраженный общий атеросклероз), сочетанная травма с повреждением почек и нарушением их функции и аго-нальное состояние больного.

При массивном субархноидальном кровоизлиянии и при подозрении на наличие внутричерепной гематомы целесообразнее применять маннитол. Некоторые авторы отмечают, что мочевина дает нежелательные вторичные симптомы и задерживает восстановление функций центральной нервной системы (Schmidt, 1963; Л. П. Чепкий, А. И. Трещинский, В. Т. Свирякин, 1967).

У больных с декомпенсацией кровообращения, отеком головного мозга с дислокацией и ущемлением ствола применение дегидратирующих препаратов следует считать показанным как единственный шанс спасения жизни больного. Правильная методика введения препаратов с контролем за водно-солевым обменом, составом ликвора, свертывающей системой крови позволяют избежать таких осложнений, как повторное внутричерепное кровотечение, гематурия, обезвоживание организма и гипокалиемия.