Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 13.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Специальные методы анестезии

 

Умеренная нейро-вегетативная блокада. Современный эндотра-хеальный наркоз — поверхностная анестезия с адекватной легочной вентиляцией на фоне тотальной кураризации, успешно применяется при малотравматичных операциях. Он лишь в малой степени предупреждает патологические вегетативные сдвиги, обусловленные рефлекторными влияниями и центральными нарушениями регуляции жизненно важных функций при операциях на головном мозге

Травматические повреждения образований диэнцефально-гипоталамической области нередко являются причиной возникновения диэнцефально-катаболического синдрома. В этих условиях с целью некоторого подавления нейро-эндокринных и вегетативных функций и создания пониженной реактивности организма больного к операционной травме важное значение приобретает нейро-вегетативная блокада. Основной принцип этой блокады заключается в целенаправленном воздействии на определенные структуры нервной системы, расположенные на различных ее уровнях, нейротропными веществами со специфическим избирательным действием. Для предупреждения резких вегетативных сдвигов, обусловленных как непосредственным раздражением или повреждением тех или' иных образований мозга (гипоталамус, ретикулярная формация, кора головного мозга и др.), так и неспецифическими стрессовыми реакциями («stress» no Selye), применяется нейро-вегетативная блокада. Она должна обеспечивать торможение синаптической передачи на уровне вегетативных центров гипоталамуса, ретикулярной формации, мезенцефало-бульбарных отделов мозгового ствола, между корой больших полушарий и межуточным мозгом, а также па уровне спинно-мозговых центров, периферических ганглиев и терминальных синапсов. Блокируются различные медиаторы, уча« ствующие в этой сложной синаптической передаче.

Методика проведения нейро-вегетативной блокады в сочетании с поверхностным эндотрахеальным наркозом закисью азота при операциях по поводу тяжелой травмы черепа и головного мозга включает следующие основные моменты. Премедикация состоит из назначения за 2 ч до операции люминала (0,1—0,15), пипольфена в дозе 25—50 мг (внутримышечно в виде 2,5% раствора) и триок-сазина в дозе 600—900 мг. За 40—45 мин до операции подкожно вводится 0,3—0,5 мг скополамина и'20—40 мг промедола. Подобная премедикация значительно уменьшает переживания больных и  почти  снимает  чувство  страха  перед  предстоящей  операцией.

При угнетении сознания, при отсутствии глотания, а также при необходимости  экстренного  выполнения  операции  обычно  можно ограничиться внутримышечной инъекцией холинолитика (скопола-мин) и анальгетика (промедол), позволяющих предотвратить ва-гальные влияния на сердечно-сосудстую деятельность.

На операционном столе перед вводным наркозом внутримышечно вводится литическая смесь, состоящая из нейроплегика (аминазин — 25—50 мг), антигистаминных (пипольфен—50 мг) и ганглиоблокирующих средств (пентамин — 50 мг). В отдельном шприце внутримышечно вводятся витамины Bi и В6 по 50 мг.

Внутримышечное введение литической смеси, по нашему мнению, создает своеобразное депо нейротропных веществ, откуда обеспечивается их постоянная диффузия в кровь. Благодаря этому в течение длительного времени поддерживается вполне достаточный уровень нейротропных веществ в крови, обеспечивающий (вследствие целенаправленного их действия на различные звенья афферентной и эфферентной рефлекторной дуги) торможение ней-ро-эндокринной системы. Внутримышечное введение литической смеси вызывает постоянное и мягкое угнетение вегетативных функций, что позволяет значительно уменьшить общую дозировку тио-барбитурата для вводного наркоза. Одновременно с введением литической смеси через маску наркозного аппарата подается кислород, что полностью исключает возникновение гипоксии и гипер-капнии.

Вводный наркоз осуществляется на фоне постоянной подачи кислорода медленным внутривенным введением 1% раствора тио-пентала-натрия или гексенала (20—40 мл). При появлении признаков угнетения дыхания осуществляется вспомогательное дыхание. Особое внимание уделяется обеспечению свободы выдоха, который, как правило, должен быть длиннее вдоха.

Интубация выполняется после введения 100—150 мг дитилина (листенона, миорелаксина). Для поддержания апноэ внутривенно фракционно вводится антидеполяризующий релаксант тубарин (d-тубокурарин) 15—20 мг или ремиолан 160—200 мг.

Поддержание наркоза и нейро-вегетативной блокады, вызванной действием литической смеси, которая уменьшает вегетативные нарушения во время операции и снижает реактивность организма больного к операционной травме (Laborit, Huguenard, 1956; Сатрап, Lazorthes, 1956), осуществляется подачей закиси азота в соотношении с кислородом 1 : 1—3:1 и внутривенным введением 1% раствора новокаина, приготовленного на 5% растворе глюкозы. При проведении нейро-вегетативной блокады должен соблюдаться основной принцип — обеспечение умеренного торможения холинер-гических и адренергических структур на различных уровнях нервной системы и прежде всего на уровне гипоталамуса и ретикулярной формации.

Новокаин обычно вводится со скоростью 20—80 капель в 1 мин, что в сочетании с внутримышечным введением литической смеси (аминазин, пипольфен, пентамин, витамины Bi и В6) центральных холинолитиков (метамизил) позволяет в течение длительного времени стабильно поддерживать систолическое давление на уровне 70—80 мм рт. ст. Расход новокаина на одну операцию составляет от 100 до 500 мл 1 % раствора.

Поддержание нейро-вегетативной блокады многими веществами с целенаправленным и избирательным действием не только взаимно потенцирует необходимый эффект, но и в значительной степени способствует уменьшению общей дозировки каждого из них, что является особенно ценным качеством, так как уменьшается возможность токсического действия на организм.

Контроль за уровнем нейро-вегетативной блокады осуществляется по совокупности изменений клинической картины, пульса, артериального и венозного давления и ширине зрачков.

Узкие зрачки, нормальная окраска кожи, отсутствие рогович-ного рефлекса, склонность к колебаниям артериального и венозного давления и пульса в ту или иную сторону от первоначального уровня, тенденция к тахикардии при манипуляциях в рефлексогенных зонах характеризуют поверхностный уровень нейровегета-тивной блокады.

Зрачки средней величины, кожные покровы розовые и теплые, отсутствие роговичного рефлекса, тенденция к нормализации и стабилизации частоты сердечных сокращений, тенденция к снижению артериального и венозного давления характерны для умеренной нейро-вегетативной блокады.

Широкие зрачки, отсутствие роговичных рефлексов, бледность кожных покровов, тенденция к выраженной гипотонии и урежению пульса, снижение венозного давления — признаки глубокой нейро-вегетативной блокады. Наиболее целесообразным является выполнение операций на фоне умеренной нейро-вегетативной блокады. Сознание должно быть выключено.

В конце операции с целью усиления биохимической адаптации организма к изменениям, связанным с операционной травмой, целесообразно внутривенно ввести 40—80 мл 40% раствора глюкозы с комплексом витаминов (аскорбиновая кислота 300—500 мг, витамины Bi и В6 по 50 мг). Витамин Bi2 вводится внутримышечно в дозе 0,1—0,2 мг. При необходимости усиления деятельности сердца вместе с глюкозой вводятся в вену сердечные глюкозиды быстрого действия (коргликон или реже строфантин — до 1 мл официального раствора).

Применение умеренной нейро-вегетативной блокады при операциях по поводу черепно-мозговой травмы позволяет в значительной степени уменьшить кровопотерю во время операции, снизить реактивность организма больного к операционной травме, избежать шоковых реакций.

 

Следующая глава >>>

 

©2009 Saxum.ruэлектронная библиотека медицинской литературы
Яндекс.Метрика