Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Техника операций  при внутричерепных гематомах

Методика операций при внутричерепных гематомах зависит от локализации гематомы и тяжести сочетанного с ней ушиба головного мозга. В этом аспекте целесообразно раздельное описание техники хирургического лечения эпидуральных, субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых гематом и гематом в области задней черепной ямки.

Для удаления эпидуральной гематомы, в зависимости от тяжести ушиба мозга и степени сдавления его, производят резекционную или костнопластическую трепанацию черепа с последующим решением вопроса о необходимости декомпрессии. При тяжелом ушибе головного мозга и быстром нарастании тяжести состояния больного (мезенцефало-бульбарная и цереброспинальная формы поражения мозга), как правило, должна производиться декомпрессивная трепанация.

Техника резекционной трепанации черепа проста и мало отличается от резекционной трепанации, производимой по поводу других заболеваний головного мозга. Имеются лишь некоторые детали, специфичные для удаления внутричерепных гематом.

Резекционная трепанация черепа при тяжелом ушибе головного мозга должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией. При значительном нарушении внешнего дыхания, производят трахеостомию и ингаляционный наркоз проводится через трахеостому. Эндотрахеальный наркоз в сочетании с местной анестезией обеспечивает более полное выключение рефлексогенных зон и является профилактическим мероприятием в отношении возможных нарушений внешнего дыхания '.

В целях уменьшения опасности развития легочных осложнений White с соавт. (1968) рекомендует избегать ингаляционного наркоза, с чем полностью нельзя согласиться. Это замечание в некоторой мере правомочно в отношении больных с ушибом головного мозга легкой степени и средней тяжести.

При местном обезболивании производят анестезию мягких покровов головы, костей черепа и чрескостную анестезию твердой мозговой оболочки. Местное обезболивание начинают с проводниковой анестезии. Новокаин (2% раствор), тримекаин (0,5% раствор) вводят внутрикожно и подкожно в области основания предполагаемого разреза непрерывной полоской. Введение новокаина только в область проекции крупных нервных стволов менее эффективно. После проводниковой анестезии производят инфильтрацию новокаином (0,5% раствор) всех слоев мягких покровов головы по линии разреза. При подковообразном разрезе 0,25—0,5% раствор новокаина вводят под апоневроз, что в дальнейшем значительно облегчает отсепаровку кожно-апоневротического лоскута от надкостницы (рис. 37).

Для анестезии костей черепа и чрескостной анестезии твердой мозговой оболочки новокаин (1% раствор, 20—40 см3) вводят в диплоические вены после наложения фрезевого отверстия (В. М. Угрюмов и Н. Я- Васин, 1962). При этом иглу не обязательно вводить в диплоический канал. Фрезевое отверстие накладывают, не доходя до стекловидной пластинки. Иглу вводят в просвет фрезевого отверстия, которое плотно прикрывают пальцем и вводят новокаин (рис. 38). При таком введении, по сравнению с введением в диплоический  канал,  новокаин  лучше,   диффузнее распространяется по кости и твердой мозговой оболочке. Кроме того, не всегда легко ввести иглу в диплоический канал, особенно на участках костей с узким диплоическим слоем. Из диплоических вен  новокаин   переходит   в  сосуды  твердой   мозговой   оболочки.

Таким образом, одновременно с анестезией костей черепа осуществляется и анестезия твердой мозговой оболочки.

При резекционной трепанации черепа мягкие ткани головы обычно рассекают линейным разрезом, который производят с учетом топографии крупных сосудов и нервных стволов. В этом отношении, в отличие от разреза по Кушингу (от середины скуловой дуги к теменному бугру), целесообразнее производить передний или задний косые разрезы и S-образный разрез (см. стр. 181). Следует избегать крестообразных, Т-образных разрезов, которые иногда производят при расширении трепанационного дефекта. Эти разрезы создают худшие условия для заживления раны и в последующем затрудняют выполнение восстановительных операций.

Кровотечение из сосудов кожи останавливают кровоостанавливающими зажимами, которые не снимают до конца операции. При правильном проведении этого этапа оперативного вмешательства кровотечения быть не должно. Надкостницу разводят распатором. Накладывают фрезевое отверстие, которое расширяют кусачками до нужных размеров.

При наличии эпидуральной гематомы из фрезевого отверстия выделяется (часто под большим давлением) жидкая кровь и сгустки крови.

В целях более быстрого снижения внутричерепного давления целесообразно начать удаление гематомы уже из фрезевого отверстия аспиратором. Затем, для полного удаления гематомы и остановки кровотечения, производят трепанацию черепа. Нередко обнаружить источник кровотечения не удается вследствие тром-бирования поврежденных сосудов.

После удаления эпидуральной гематомы, если возникает подозрение на наличие субдуральной или внутримозговой гематомы, твердую мозговую оболочку рассекают небольшим разрезом (длиной 1,5—2 см) для ревизии субдурального пространства. Такое подозрение должно возникать при отсутствии пульсации мозга и напряжении твердой мозговой оболочки.

При сочетании эпидуральной гематомы с ушибом головного мозга средней тяжести или легкой степени целесообразно производить костнопластическую трепанацию черепа. Если во время операции будет обнаружен значительный ушиб мозга с отеком его, операция может быть закончена декомпрессивной трепанацией.

Для удаления подострой или хронической эпидуральной гематомы, операцией выбора является костнопластическая трепанация черепа.

Обезболивание и техника удаления гематомы путем костнопластической трепанации черепа аналогичны описанным при резекционной трепанации. Следует отметить лишь некоторые детали. Анестезию костей черепа и чрескостную анестезию твердой мозговой оболочки производят из нескольких фрезевых отверстий, что обеспечивает распространение новокаина на большем протяжении. Рассечение надкостницы и разведение ее распатором следует производить только в области наложения фрезевых отверстий.

Между фрезевыми отверстиями надкостницу только рассекают по линии предполагаемого пропила, но не отслаивают от кости рас-паратором. Такая методика по сравнению с непрерывным рассечением надкостницы и отслаиванием ее от кости распатором менее травматична и создает лучшие условия для заживления.

При подковообразном разрезе основание кожно-апоневротиче-ского лоскута должно быть по возможности шире. Это обеспечивает лучшее кровоснабжение лоскута. Основание костно-надкост-ничного лоскута, напротив, должно быть узким (около 4—5 см), что позволяет произвести надлом и отворачивание его без предварительного надпиливания, а следовательно, избежать излишней травматизации твердой мозговой оболочки. Надлом костного лоскута происходит по нужной линии, если предварительно из обоих фрезевых отверстий сделать встречные насечки кусачками Даль-грена у основания лоскута.

После удаления гематомы решается вопрос о необходимости декомпрессии. Если гематома сочетается с тяжелым ушибом головного мозга, особенно со значительным отеком его, операцию заканчивают декомпрессивной трепанацией черепа. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом. Полукруглые разрезы нежелательны, так как выбухающее в трепанационное отверстие вещество мозга будет травмироваться о края оболочки. Если была произведена костнопластическая трепанация черепа, костный лоскут удаляют. При значительном отеке мозга величина трепанационного дефекта должна быть не менее 7X7 см.

Твердую мозговую оболочку не зашивают. Накладывают швы на надкостницу, мышцы и апоневроз с кожей.

При значительном отеке мозга для более равномерного снижения внутричерепного давления следует производить двустороннюю подвисочную декомпрессивную трепанацию черепа. Необходимо отметить, что при значительном отеке мозга декомпрессивная трепанация черепа не является идеальным средством борьбы с внутричерепной гипертензией. Вещество мозга, значительно выбухающее в трепанационные отверстия, ущемляется в них. Развиваются вторичные, связанные с ущемлением, нарушения кровообращения и газообмена мозга, которые усугубляют имеющийся отек. Для избежания этого осложнения некоторые авторы (Clark, Nash, Nutchison, 1968) производят «круговую краниотомию». Однако и при этой операции по всей окружности резецированной кости развивается ущемление мозга с множественными геморрагиями.

Если нет необходимости в декомпрессивной трепанации, швы накладывают и на твердую мозговую оболочку. Под кожно-апо-невротическим лоскутом на одни сутки оставляют резиновый выпускник.

Удаление субдуральных гематом

Обезболивание и трепанация черепа аналогичны описанным для удаления эпидуральной гематомы. В дополнение к чрескост-ной   анестезии твердой  мозговой  оболочки  производят  непосредственную анестезию ее. Для этого 1% раствор новокаина или 0,5% раствор тримекаина вводят по линии предполагаемого разреза оболочки между внутренним и наружным листками ее. Наиболее тщательно следует производить анестезию твердой мозговой оболочки в области крупных сосудов. Одновременно на 2—3 мин на твердую мозговую оболочку можно накладывать марлевые или ватные салфетки, смоченные 2—5% раствором новокаина.

Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом. Гематому удаляют аспиратором с одновременным отмыванием физиологическим раствором или раствором фурацилина (рис. 39). Для удаления гематомы, находящейся за пределами тре-панационного дефекта кости, удобно пользоваться эластичным (резиновым или полиэтиленовым) катетером, который подводят под твердую мозговую оболочку и через него отмывают сгустки крови и жидкую кровь. Отскабливание сгустков крови от твердой мозговой оболочки острой ложечкой нежелательно ввиду значительного раздражения оболочки. При необходимости эта манипуляция должна проводиться щадяще, осторожно.

Гематома должна быть удалена полностью. Частичное удаление внутричерепной гематомы может привести к летальному исходу или к тяжелым осложнениям в отдаленном периоде травмы.

После удаления гематомы при продолжающемся, даже незначительном, кровотечении оно должно быть остановлено.

Рану послойно ушивают наглухо. Под кожно-апоневротическим лоскутом на одни сутки оставляют резиновый выпускник.

Некоторые авторы (Э. И. Злотник и Р. А. Куприяненко, 1965) рекомендуют вымывать субдуральную гематому через фрезевые отверстия. Этот метод удаления гематомы может быть применен только при небольших размерах ее, при ушибе головного мозга легкой степени или средней тяжести, при отсутствии продолжающегося кровотечения.

Обезболивание и техника трепанации черепа аналогичны описанным при удалении субдуральной гематомы. Для уточнения локализации  гематомы  производят  пункцию  мозга  тупой  канюлей.

Часть гематомы может быть удалена через эту канюлю шприцем. Ограничиваться удалением внутримозговой гематомы только аспирацией нельзя, так как оно бывает неполным и невозможна остановка кровотечения.

 Мягкую мозговую оболочку после предварительной электрокоагуляции рассекают линейным разрезом. Длина разреза должна быть достаточной для удаления гематомы (примерно 3—4 см). При маленьких разрезах сосудистой оболочки во время удаления гематомы она надрывается и возникает кровотечение. Вещество мозга соответственно направлению ранее введенной канюли разводят шпателями. Гематому удаляют отсосом (рис. 40). Производят тщательный гемостаз. При локализации гематомы в проекции участков коры мозга большой функциональной значимости (сен-сомоторная, речевые зоны) доступ к ней осуществляют внепроек-ционно. Операцию обычно заканчивают декомпрессивной трепанацией черепа.

Удаление внутрижелудочковых гематом

Удаление внутрижелудочковой гематомы может быть произведено путем пункции и отсасывания через канюлю, при условии если не произошла организация гематомы. Желудочки мозга тщательно промывают физиологическим раствором или раствором фу-рацилина.

Для диагностики продолжающегося кровотечения и одновременно уменьшения внутричерепного давления после удаления гематомы устанавливают длительный дренаж по А. А. Арендту. Если дренаж не был установлен, а возникает предположение о продолжающемся кровотечении, производят повторную вентрикуло-пункцию.

Продолжающееся значительное кровотечение или организация гематомы являются показанием для вентрикулотомии, удаления гематомы и остановки кровотечения.

Удаление гематом задней черепной ямки

При субтенториальной локализации гематомы производят трепанацию задней черепной ямки. Большинство авторов считают целесообразной для этого операцию Оди.

Обезболивание местное или в сочетании с эндотрахеальным наркозом. Разрез мягких тканей головы производят по средней линии от наружной затылочной бугристости до уровня остистого отростка третьего или четвертого шейного позвонка. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Края раны разводят ра-норасширителем. Нижнюю часть чешуи затылочной кости и дужку первого шейного позвонка скелетируют и затем резецируют, не доходя до sulcus a. vertebralis, в которой проходят позвоночная артерия. Срединным разрезом рассекают атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, а затем удаляют гематому (рис. 41).

Для дренирования субдурального пространства к разрезу твердой мозговой оболочки подводят резиновую полоску и оставляют ее на 1—2 суток. Рану послойно ушивают наглухо с одним провизорным швом в области дренажа.

С целью уменьшения внутричерепного давления и предупреждения смещения ствола мозга с ущемлением его в тенториальном и большом затылочном отверстиях до начала трепанации задней черепной ямки производят пункцию переднего или заднего рога одного из боковых желудочков и выводят 20—40 мл спинномозговой жидкости.

Гематома задней черепной ямки может быть удалена не только с помощью операции Оди. В зависимости от особенностей клинического проявления гематомы, локализации ее, тяжести сопутствующего ушиба мозга возможны различные модификации.