Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 12.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Уточнение показаний к хирургическому лечению при внутричерепных гематомах

 

Наличие внутричерепной гематомы является прямым показанием срочной операции — трепанации черепа и удаления гематомы. Следует дифференцировать гематому, т. е. скопление крови, ограничивающее внутричерепное пространство и вызывающее сдавление мозга, от распространенного подоболочечного кровоизлияния, которое не вызывает сдавления головного мозга и поэтому не требует хирургического лечения.

Какой объем локального скопления крови считать гематомой, требующей удаления? Резервное пространство черепа составляет около 60—70 мл. При ушибе головного мозга с отеком его резервное внутричерепное пространство уменьшается, вследствие чего внутричерепная гематома и меньшего объема может вызвать значительное сдавление головного мозга. Имеет значение локализация гематомы. Кроме того, внутричерепная гематома является постоянным раздражителем. Особенно выраженные реакции мозга наблюдаются при локализации гематомы в области основания черепа вследствие воздействия на диэнцефальную область и сосуды виллизиева многоугольника.

Ввиду быстрого развития и нарастания патофизиологических реакций мозга, обусловленных внутричерепной гематомой, необходима ранняя диагностика, срочное удаление гематомы и остановка кровотечения. Выжидание оправдано лишь в тех случаях, когда для уточнения диагноза требуется наблюдение за больным и проведение диагностических операций. Операция может быть отложена при крайне тяжелом состоянии больного с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности до восстановления их. Однако следует при этом иметь в виду, что одной из основных причин нарушения жизненно важных функций часто является именно сдавление головного мозга с дислокацией и ущемлением ствола в тенториальном и большом затылочном отверстиях. В таких случаях консервативные лечебные мероприятия могут не оказать желаемого результата и больного придется оперировать, но уже в значительно худших условиях, при более тяжелом состоянии. Более оправдана тактика сочетанного лечения: одновременно с реанимационными мероприятиями проводят хирургическое лечение.

Таким образом, основным принципом диагностики и лечения больного с подозрением на внутричерепную гематому является срочное   уточнение   диагноза    и   экстренное   хирургическое   лечение сочетанное с консервативным, направленным в первую очередь на восстановление и регуляцию жизненно важных функций, на борьбу с гипоксией.

При уточнении диагноза следует дифференцировать локализацию гематомы по отношению к костям черепа, оболочкам и самому мозгу. В зависимости от этого клиническая картина и методы обследования, в частности диагностические операции, различны. Внутричерепная гематома может располагаться эпидурально, субдурально, в веществе мозга и в желудочках его. Образование гематом возможно во всех отделах черепа — супратенториально и субтентори-ально, на конвекситальной поверхности мозга и в области основания.

Ведущим в постановке диагноза является клиническое неврологическое исследование, на основании которого уточняют показание к диагностической операции. Описание клиники внутричерепных гематом дано в главе VI. Внутричерепная гематома с клинической картиной быстрого нарастания очаговых полушарных и стволовых симптомов в сочетании с анизокорией, с наличием так называемого светлого, или бессимптомного, промежутка не представляет затруднения для диагноза. Однако такое «классическое» проявление гематом наблюдается редко, обычно при ушибе головного мозга легкой степени и средней тяжести, и является скорее исключением, чем правилом (А. А. Шлыков с соавт., 1962; Е. Я. Щербакова, 1962; Wertheimer, Descotes, 1958; White с соавт., 1968). В большинстве случаев внутричерепная гематома сочетается с тяжелым ушибом головного могза (диэнцефальная, мезенцефало-бульбарная, цереброспинальная формы).

В Ленинградском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова за последние 8 лет находилось на лечении 146 больных с закрытой травмой черепа и головного мозга с наличием внутричерепной гематомы. У всех больных внутричерепная гематома сочеталась с ушибом головного мозга. В  133 наблюдениях  (91%,) ушиб головного мозга был тяжелой степени и лишь в 13 наблюдениях (9%) —средней тяжести (табл. 12). У всех больных с острой субдуральной гигромой имел место ушиб головного мозга тяжелой

степени.

Сочетание внутричерепной гематомы с тяжелым ушибом головного мозга отмечают многие клиницисты (В. М. Угрюмов, 1958; А. А. Шлыков с соавт., 1962; Е. Я- Щербакова, 1962; Gallagher, Brawder, 1968; Jamisson, Jelland, 1968). Последние авторы, обобщая результаты хирургического лечения 167 больных с экстрадураль-ными гематомами, подчеркивают, что при сочетании гематомы с ушибом головного мозга смертность в 4 раза больше, чем у больных с гематомой, но без значительного ушиба мозга. Если при наличии внутричерепной гематомы без признаков значительного ушиба мозга смертность была 5,7%, то при наличии симптомов поражения ствола мозга (в виде нарушения зрачковых реакций) она увеличивалась до 46,7%, а у больных с децеребрационной ригидностью — до 77,7%,.

При тяжелом ушибе головного мозга, на фоне значительно выраженных стволовых и общемозговых нарушений выявление очаговых полушарий симптомов затруднено или невозможно. В таких случаях ведущим при оценке неврологических симптомов является анализ динамики стволовых нарушений. Нарастание симптомов поражения ствола мозга непатогномонично наличию внутричерепной гематомы, но всегда должно настораживать внимание врача.

Частой причиной ошибки в определении стороны локализации внутричерепной гематомы является асимметрия пирамидных симптомов с преобладанием их на стороне гематомы. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова гомолатеральные пирамидные симптомы наблюдаются у 20% больных с внутричерепными гематомами. Основными причинами развития гомолатеральных пирамидных симптомов являются: больший ушиб мозга на стороне, противоположной гематоме и первичное или вторичное поражение ствола мозга.

Определенное значение в диагностике внутричерепных гематом имеет выявление нарушений целости костей черепа (особенно костей свода). Из 133 больных с внутричерепными гематомами нарушение целости костей свода и основания черепа отмечалось у 127 больных. Из них у 61 больного были изолированные переломы основания или свода черепа, а у остальных 66 больных, имелось сочетание переломов костей свода и основания черепа. Следует, однако, иметь в виду, что у многих больных с нарушением целости костей черепа внутричерепных гематом нет. Из всех 296 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга нарушение целости костей черепа имелось у 279 (94,2%,) больных и из них только в 127 наблюдениях (45%) имелась внутричерепная гематома.

Основными дополнительными методами исследования, которые обычно позволяют уточнить диагноз, установить наличие и причину сдавления головного мозга, являются контрастные рентгенологические  методы   (ангиография,  пневмоэнцефалография),  диагностические фрезевые отверстия и эхоэнцефалография. В последние годы многие авторы рекомендуют расширение показаний к диагностическим операциям (В. М. Угрюмов, 1965; А. А. Шлыков и Е. А. Бова, 1965; И. М. Иргер, 1965; С. Г. Зограбян, 1965; Е. И. Бабиченко с соавт., 1965; Ю. В. Зотов, 1967; Vet, Wassenaar, 1965; Bouzarth, Madow, 1966; Tonnis, Frowein, 1966, и др.).

Большинство клиницистов отдают предпочтение каротидной ангиографии и фрезевым отверстиям. Одни авторы (А. А. Арендт и Н. Л. Лейбзон, 1966; Ю. С. Иоффе с соавт., 1969; Bouzarth, Madow, 1966; White с соавт., 1968) считают возможным проведение ангиографии при тяжелом ушибе головного мозга, даже у больных, находящихся на аппаратном дыхании. Другие (Д. Г. Жученко, 1965; Л. X. Хитрин, 1969) полагают, что ангиографическое обследование больных с выраженными стволовыми нарушениями не всегда допустимо. А. М. Кун (1965) отмечает, что в остром периоде травмы пневмоэнцефалография противопоказана.

Ангиография выявляет состояние сосудистой системы головного мозга. Ввиду того, что внутричерепные гематомы обычно локализуются супратенториально, как правило, производят каротидную ангиографию. Изменение пробега сосудов мозга позволяет судить о локализации и величине гематомы.

Ангиография показана при относительно медленном (часы, сутки) нарастании очаговых и стволовых симптомов без значительного нарушения жизненно важных фукций (экстрапирамидная, диэнце-фальная формы поражения головного мозга). Показания к ангиографии при мезенцефало-бульбарной и цереброспинальной формах поражения ограничены, так как она может усугубить нарушение кровообращения головного мозга и тяжесть состояния больного. Newton, Couch, (1960), Tonnis, Frowein (1963), Ю. В. Исаков, Ю. С. Иоффе (1966) наблюдали картину псевдокаротидотромбоза в остром периоде тяжелой травмы черепа и головного мозга. Авторы объясняют его прекращением кровотока вследствие значительного повышения внутричерепного давления. Следует при этом учитывать и влияние самого контрастного вещества на сосуды мозга.

В наших исследованиях скорости кровотока у 45 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга методом радиоциркулографии (В. С. Панунцев) прижизненной остановки мозгового кровотока не наблюдалось ни в одном случае. Псевдокаротидотромбоз, по нашему мнению, правильнее объяснить не истинным прекращением кровотока, а остановкой контрастного вещества, которое вызвало спазм сосудов головного мозга. Реакция сосудов головного мозга на контрастное вещество может быть менее выражена при проведении ангиографии в условиях нейровегетативной блокады и гипотермии, на что указывают также Bouzartch и Madow (1966).

При быстром нарастании стволовых симптомов даже кратковременная задержка операции на время, необходимое для производства ангиографии, нежелательна. Следует согласиться с мнением Jellaud с соавт. (1966) о том, что, если наличие внутричерепной гематомы не вызывает сомнения, ангиография не обязательна и в целях экономии времени можно пренебречь рентгенологическим исследованием. В этих условиях диагностической операцией выбора является наложение фрезевых отверстий.

Ввиду значительного нарушения кровообращения головного мозга при тяжелом ушибе его в целях снижения реакции сосудов на контрастное вещество, ангиографию целесообразно проводить под общим обезболиванием в сочетании с местной новокаиновой анестезией. Из общих методов обезболивания наиболее приемлем эндо-трахеальный наркоз. Хорошо зарекомендовал себя оксибутират натрия (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты). Наряду с наркотическим эффектом он обладает антигипоксическими свойствами (см. главу XV). Внутривенный гексеналовый или тиопента-ловый наркоз нежелателен ввиду того, что барбитураты могут угнетать функцию дыхательного и сердечно-сосудистого центров, особенно в условиях нарушенной компенсации.

Для избежания прямого воздействия на синокаротидную рефлексогенную зону во время каротидной ангиографии целесообразно производить не пункцию, а катетеризацию общей сонной артерии через поверхностную височную или внутреннюю грудную артерии (В. М. Угрюмов с соавт., 1966).

Ангиография, произведенная на стороне гематомы, обычно выявляет ее. При проведении ангиографии на стороне, противоположной локализации гематомы, интерпретация ангиограмм трудна. Затруднения для диагноза по данным ангиографии представляют гематомы в области основания черепа, где смещаемость сосудов незначительна и гематомы, как правило, не достигают больших размеров.

Пневмоэнцефалография выявляет состояние ликворных пространств головного мозга. Смещение и деформация желудочковой системы позволяют судить как о размерах, так и о стороне локализации внутричерепной гематомы. Последнее обстоятельство увеличивает значение пневмоэнцефалографии при проведении ее в тех случаях, когда сторона расположения гематомы не ясна. Это выгодно отличает пневмоэнцефалографию от ангиографии. Отрицательной стороной пневмоэнцефалографии является значительная реакция мозга на введение в ликворные пространства его газа, что ограничивает применение пневмоэнцефалографии в остром периоде травмы, особенно при ушибе головного мозга тяжелой степени.

Пневмоэнцефалография показана при подозрении на внутричерепную гематому у больных с ушибом головного мозга легкой степени и средней тяжести, особенно без четких данных о стороне расположения гематомы. При экстрапирамидной и диэнцефальной формах тяжелого ушиба головного мозга пневмоэнцефалография может быть произведена с введением небольшого (30—40 мл) объема газа, без выведения или с выведением незначительного количества ликвора. Однако следует иметь в виду, что малый объем газа часто не позволяет судить о деформации и смещении желудочковой системы.

При мезенцефало-бульбарной и цереброспинальной формах поражения мозга пневмоэнцефалография противопоказана. Абсолютным противопоказанием к пневмоэнцефалографии является блок ликворных пространств спинного мозга вследствие ущемления ствола его в тенториальном или большом затылочном отверстиях или тампонады ликворных пространств кровью.

Диагностические фрезевые отверстия в большинстве случаев уточняют предположение о наличии внутричерепной гематомы. Это диагностическая операция не требует специальных условий и может быть произведена в обычном хирургическом стационаре.

Наложение диагностических фрезевых отверстий показано при подозрении на внутричерепную гематому у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени, когда контрастные рентгенологические методы исследования противопоказаны. Диагностические фрезевые отверстия накладывают и в том случае, если контрастные рентгенологические методы не выявили гематомы, а данные клинического неврологического исследования не позволяют ее исключить. Наиболее частым показанием для наложения диагностических фрезевых отверстий является подозрение на наличие внутричерепной гематомы при тяжелом ушибе головного мозга с нарушением жизненно важных функций — дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Прямых, категоричных противопоказаний к наложению фрезевых отверстий нет. Оно может быть несколько отсрочено при значительном нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности до восстановления и стабилизации их. Однако, если нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности обусловлено сдавленней головного мозга гематомой, обычно только экстренное удаление гематомы может помочь больному. Длительное выжидание допустимо лишь при отсутствии быстро нарастающих очаговых по-лушарных и особенно стволовых симптомов. При существовании сомнений — накладывать или не накладывать фрезевое отверстие — решение в большинстве случаев должно быть положительным. По аналогии с установками общей ургентной хирургией («лучше произвести лапаротомию и не найти внематочной беременности, чем больная погибнет от кровотечения») лучше наложить фрезевое отверстие и не найти гематому, чем обнаружить ее на секционном столе.

Техника операции наложения фрезевого отверстия проста. Имеются лишь некоторые особенности выполнения ее у больных с травмой черепа и головного мозга.

Фрезевое отверстие накладывают в области предполагаемой локализации гематомы. При наличии только латерализационных симптомов, без четких данных о более точной локализации, фрезевое отверстие следует накладывать в чешуе височной кости — в области проекции средней оболочечной артерии, где гематомы формируются наиболее часто. Если в височной области гематомы не обнаружено, фрезевые отверстия накладывают в других областях: теменной, лобной, затылочной. Необходимость наложения множественных фрезевых отверстий может быть значительно уменьшена, если фрезевое отверстие несколько расширить кусачками до диаметра 2 см. При отсутствии значительного отека мозга это позволяет произвести ревизию его на довольно большом участке.

 

При наложении фрезевого отверстия в чешуе височной кости разрез мягких покровов головы производят обычно от середины скуловой дуги по направлению к теменному бугру. Наряду с этим разрезом целесообразно производить передний и задний косые разрезы. Передний косой разрез начинают от середины скуловой дуги и ведут косо вперед и вверх. Задний косой разрез начинают на 1—1,5 см кверху от переднего края ушной раковины, завитка ее, и продолжают косо вверх и кзади. При переднем и заднем косых разрезах не пересекаются крупные артерии и нервы этой области: a. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis, n. zygomaticotemporalis. Эти разрезы могут быть легко преобразованы в подковообразные разрезы.

Можно производить дугообразный разрез, который начинается от середины скуловой дуги, идет дугообразно выпуклостью вперед. При необходимости он может быть превращен в S-образный разрез. Если возникают показания к одновременному накладыванию фрезевых отверстий в других областях, разрезы мягких покровов головы производят по линии предполагаемого подковообразного разреза, т. е. с учетом возможности последующего соединения их в подковообразный разрез для трепанации черепа.

Анестезию мягких покровов головы производят 1—2% раствором новокаина из 1—2 вколов иглы. Разрез производят сразу через все слои — до кости. Надкостницу раздвигают распатором и накладывают фрезевое отверстие. При отсутствии эпидуральной гематомы обязательно рассекают твердую мозговую оболочку. Если гематома не обнаружена и субдурально, но имеется значительное выбухание мозга, фрезевое отверстие расширяют кусочками и при помощи узкого шпателя осматривают прилежащие отделы мозга. Значительное выбухание и отсутствие пульсации мозга может быть косвенным признаком наличия внутримозговой гематомы и поэтому является показанием для пункции мозга.

Если гематомы не выявлено, накладывают фрезевое отверстие с другой стороны. Операция может быть закончена двусторонней декомпрессивной трепанацией черепа.

При выявлении внутричерепной гематомы, после дополнительной анестезии, разрез мягких покровов головы продолжают линейно или подковообразно и выполняют резекционную или костнопластическую трепанацию черепа.

Сложно распознавание внутрижелудочковой гематомы. При вну-трижелудочковой гематоме, как правило, наблюдается тяжелый ушиб головного мозга, что и обуславливает трудность диагностики. Как отмечено в главе VI, основными симптомами, свидетельствующими о наличии внутрижелудочкового кровоизлияния, являются гор-метонические судороги и нарушение тонических рефлексов на фоне тяжелого общего состояния больного со значительным нарушением сознания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Нередко развивается диэнцефальный синдром. Характерным для него при внутрижелудочковом    кровоизлиянии   является   бурное   развитие.

Внутрижелудочковое кровоизлияние обычно сочетается с суб-арахноидальным кровоизлиянием, часто массивным. В таких  случаях правильнее говорить о субарахноидально-вентрикулярном кровоизлиянии. При развитии блока желудочковой системы быстро развивается гипертензионный синдром.

Если возникает подозрение на внутрижелудочковое кровоизлияние, производят вентрикулопункцию, которая, как правило, уточняет диагноз (К. П. Чиковани, 1960; А. А. Русакова, 1961; В. М. Угрю-мов, 1965; Л. Б. Лихтерман и Л. X. Хитрин, 1965; А. А. Арендт и Н. Д. Лейбзон, 1966). Пунктируют передний или задний рог бокового желудочка. Если произведена трепанация черепа в височной области, мы считаем целесообразным пунктировать нижний рог бокового желудочка. Массивная тампонада желудочков мозга вызывает значительное нарушение жизненно важных функций и быстро ведет к развитию терминального состояния, вследствие чего требует проведения вентрикулопункции в срочном порядке.

Трудна и диагностика гематом задней черепной ямки. По различным авторам (Le Count, Apfelbach, 1920; Vance, 1927; Wrigth, 1966; Л. Б. Лихтерман и Л. X. Хитрин, 1966), эта локализация наблюдается в 6—7% всех внутричерепных гематом. Статистика основывается в основном на секционном материале. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, из 133 больных с внутричерепными гематомами, сочетающимися с тяжелым ушибом головного мозга, в 4 наблюдениях они располагались в задней черепной ямке, что составляет 3%. Трое из этих больных погибло.

Наиболее характерными признаками образования гематомы в задней черепной ямке являются: приложение травмы в шейно-за-тылочной области, нарушение целости затылочной кости, быстрое появление и нарастание стволовых симптомов. Однако все эти признаки, даже при их сочетании, нельзя считать патогномоничными наличию гематомы в области задней черепной ямки. Диагноз уточняют наложением фрезевых отверстий в чешуе затылочной кости суб- и супратенториально. Из последнего отверстия может быть пропунктирован задний рог бокового желудочка для выявления внутрижелудочкового кровоизлияния.

Нередко при тяжелой травме черепа и головного мозга образуются множественные внутричерепные гематомы. Они чаще наблюдаются при тяжелой травме у лиц пожилого возраста (С. Л. Та-лесник, 1969). Это всегда следует иметь в виду при удалении гематомы любой локализации. Выявление множественных внутричерепных гематом упрощается при возможности проведения ангиографии и пневмоэнцефалографии. Если контрастные рентгенологические методы исследования противопоказаны или по какой-либо причине не могут быть произведены, диагноз уточняют с помощью диагностических фрезевых отверстий..

Из 133 больных с внутричерепными гематомами, находившихся на лечении в Ленинградском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова, у 37 больных (28%) гематомы были множественные (табл. 13). Из этих 37 больных в 14 наблюдениях они располагались с двух сторон.

 

Эхоэнцефалография.

В последние годы в практику нейрохирургии все шире внедряются методы ультразвуковой диагностики объемных процессов головного мозга, в том числе и внутричерепных гематом (Ford, Amrose, 1963; Sugar, Ulmatsu, 1964; А. И. Скорунский, 1965; И. А. Загреков, 1969; Д. М. Абдурасулов с соавт., 1969; И. М. Иргер, Л. Р. Зенков, А. И. Аверочкин, 1971). Этот метод основан на явлении отражения ультразвуковых сигналов от границы двух различных по плотности сред.

Наибольшее значение приобрела регистрация ультразвукового сигнала от срединных образований головного мозга (III желудочек, прозрачная перегородка, эпифиз и др.), который получил название срединное или М-эхо. При расположении указанных выше образований головного мозга строго по средней линии М-эхо также находится на равном расстоянии от боковых поверхностей головы. Сравнительная регистрация М-эхо с обеих сторон позволяет улавливать даже незначительное (до 2 мм и меньше) смещение срединных образований мозга.

В Ленинградском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) произведена 71 больному в остром периоде травмы черепа и головного мозга различной тяжести. Исследования проводились Г. Н. Байбусом с помощью аппарата Эхо-11.

Смещение М-эхо более чем на 2 мм выявлено у 30 больных. У 28 из них удалены внутричерепные гематомы; у остальных 2 больных, не подвергавшихся оперативному вмешательству, данные ЭхЭГбыли-верифицированы контрастными рентгенологическими методами исследования. Смещение М-эхо было обусловлено регионарным отеком головного мозга. У остальных 41 из 71 больного с ушибами головного мозга средней тяжести и тяжелой степени без сдавления смещения М-эхо не отмечалось.

Величина смещения М-эхо при внутричерепных гематомах определяется двумя основными факторами: 1) объемом гематомы и 2) ее локализацией. Величина смещения М-эхо и объем гематомы, при прочих равных условиях, находятся в прямой зависимости. Наибольшее смещение М-эхо (до 12 мм) дают гематомы, расположенные в области дорсо-латеральной поверхности полушария мозга. При срединном расположении гематом смещение М-эхо обычно не превышало 2 мм и зависело не столько от объема гематомы, сколько от степени латерализации ее. В ряде наблюдений удалось получить сигналы, отраженные от гематом. Наиболее отчетливыми они были при эпидуральных гематомах (Г. Н. Байбус, 1971).

 

Таким образом, в соответствии с результатами исследований, проведенных в нашем институте, и данными литературы, эхоэнцефало-храфия является простым, безопасным для больного и высокоэффективным диагностическим методом исследования. При правильном применении его эффективность диагностики внутричерепных гематом приближается к 90—95%. ЭхоЭГ не требует специальной подготовки больного, занимает немного времени, может проводиться повторно и при любой тяжести травмы мозга. Она не задерживает обследование и сроки лечения больного. ЭхоЭГ, по существу, не имеет противопоказаний. При соответствующем оборудовании ЭхоЭГ может проводиться на догоспитальном этапе — в автомашине скорой помощи, что позволяет раньше начать целенаправленное лечение. Методика ультразвуковой диагностики может найти применение во время оперативного вмешательства, например для диагностики внутримозговых гематом и контузионных очагов.

Правильная организация лечения больных с травмой черепа и головного мозга в условиях нейрохирургического стационара обеспечивает почти 100% диагностику и своевременное удаление внутричерепных гематом. Из 133 больных с внутричерепными кровоизлияниями у 9 больных гематомы не были диагностированы, что составляет 6,7% (Ю. В. Зотов, 1970). Семь из них погибло в первые минуты и часы после травмы —это больные с мезенцефало-буль-барной формой поражения мозга, с обширными множественными контузионными очагами и кровоизлияниями в ствол.

У 8 больных (6%,) гематомы были диагностированы и удалены, но больные погибли. На секции обнаружены внутричерепные гематомы с другой стороны или на стороне операции.

У 33 из 296 больных имела место гипердиагностика. Была заподозрена внутричерепная гематома, наложены диагностические фрезевые отверстия, но гематомы не обнаружены. В 20 из этих наблюдений в связи со значительным отеком мозга произведена деком-пресспвлая трепанация черепа, т. е. и у этих больных имелся ушиб головного мозга со сдавленней вследствие отека и оперативное вмешательство было показано.

У других 44 больных были удалены внутричерепные гематомы с одной стороны и наложены фрезевые отверстия на другой стороне, где гематомы не обнаружено. Но у 28 из них вследствие значительного отека мозга произведена двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при правильном и своевременном обследовании больного в условиях нейрохирургического стационара недиагностированных внутричерепных гематом не должно быть.

 

Следующая глава >>>

 

©2009 Saxum.ruэлектронная библиотека медицинской литературы
Яндекс.Метрика