Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Ранние осложнения

В остром периоде тяжелой травмы черепа и головного мозга могут развиваться осложнения в виде серозных и гнойных менингитов, менингоэнцефалитов и вентрикулитов. Частота возникновения указанных осложнений в последнее время в связи с применением антибиотиков сравнительно небольшая. Причинами раннего инфицирования полости черепа могут быть переломы его основания, повреждения стенок; воздухоносных пазух, назальная или ушная ликворея. Особенно нарастает опасность попадания инфекции в полость черепа, если трещина проходит через крышу барабанной полости или через заднюю стенку лобной пазухи при наличии в них воспалительного Процесса.

Клиническая картина менингита, как серозного, так и гнойного, в остром периоде травмы; наслаиваясь на тяжелый ушиб головного мозга и, как правило, на субарахноидальное кровоизлияние, не имеет ряда характерных для нее черт. Появление менингита, особенно гнойного, обычно определяется бурным началом. Однако, у больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга выявить резкое ухудшение состояния, обусловленное присоединением менингита, часто не удается. По-видимому, это объясняется снижением реактивности организма и проведением противовоспалительного лечения с первого же дня поступления больного в стационар.

Менингеальные симптомы как один из главных признаков менингита, при тяжелой травме черепа и головного мозга не являются кардинальными; так как они выражены почти у всех больных в большей или меньшей степени в результате раздражения оболочек самой травмой или субарахноидальным кровоизлиянием. Нарастание же оболочечных симптомов должно настораживать относительно возможности появления серозного или гнойного менингита. Определяется довольно отчетливый параллелизм между увеличением цитоза и усилением менингеальных симптомов и, наоборот, при снижении цитоза происходит уменьшение их.

Температурная реакция, которая, как правило, возникает при серозном и гнойном менингите, мало помогает для установления этого вида осложнений, так как она может быть обусловлена воспалением других органов, особенно легких. Подъем температуры может быть вызван субархноидальным кровоизлиянием. Кроме того, у больных с диэнцефальной формой ушиба головного мозга гипертермия связана с поражением гипоталамической области. Таким образом, все вышеперечисленное может маскировать подъем температуры, обусловленный развитием менингита.

Изменения крови при тяжелой травме черепа и головного мозга происходят в первые же часы и сутки. Появляется лейкоцитоз, доходящий до десятков тысяч, повышается РОЭ до 40—60 мм в час и выше, обнаруживается резкий сдвиг формулы белой крови влево, количество палочкоядерных достигает иногда 40—50% и более, развивается лимфо- и эозинопея. Эти изменения являются выражением общей реакции организма на травму (стресс-реакция). В таких условиях по данным крови судить о возникновении внутричерепного инфекционного осложнения трудно, тем более, что изменения крови могут быть обусловлены еще и присоединившейся пневмонией. Но если проанализировать данные исследования крови и ликвора, то удается уловить совпадение по времени увеличения числа лейкоцитов, повышения РОЭ и особенно нарастания количества палочкоядерных лейкоцитов в крови с увеличением цитоза в ликворе. По мере выздоровления параллелизм между изменениями крови и спинномозговой жидкости нарушается: лейкоцитоз и РОЭ могут продолжать расти и после того, как ликвор начал санироваться.

Наиболее четким критерием в определении появления менингита, как серозного, так и гнойного, является анализ спинномозговой жидкости. Нарастание цитоза указывает на воспалительный процесс в  оболочках  мозга.  При  серозном  менингите  количество клеток достигает сотен. В случае осложнения травмы гнойным менингитом последний обычно развивается не сразу, а проходит через стадию серозного, т. е. вначале в ликворе появляется плеоци-тоз в пределах сотен клеток, а затем он нарастает.

Отмеченные изменения ликвора имеют большое значение для установления диагноза, если менингит развивается у больных без субарахноидального кровоизлияния или после санации ликвора. В случае же наличия субарахноидального кровоизлияния плеоци-тоз ликвора обусловлен клетками белой крови, излившейся в под-паутинное пространство, и клетками самой спинномозговой жидкости.

Чтобы решить вопрос, с чем связано увеличение клеток в ликворе, следует количество эритроцитов в спинномозговой жидкости разделить на 600, так как считается, что в норме 1 лейкоцит приходится на 600 эритроцитов. Частное отделения показывает, сколько лейкоцитов в ликворе принадлежит крови. Разница между цитозом в ликворе и полученным от деления числом указывает, какое количество клеток является истинным цитозом ликвора.

Нам кажется, что деление на 600 правомочно только при нормальном анализе крови. В случае лейкоцитоза соотношение лейкоцитов и эритроцитов изменяется, и, чтобы узнать, сколько эритроцитов приходится на 1 лейкоцит, необходимо разделить количество эритроцитов крови на число лейкоцитов. Так, например, анализ крови показывает, что эритроцитов на день исследования у больного 3 960 000, а лейкоцитов — 39 000. Следовательно, 3 960 000 нужно разделить на 39 000. Получается, что приблизительно на 100 эритроцитов приходится 1 лейкоцит. В ликворе определяется 512 эритроцитов. Необходимо разделить эту цифру на 100, чтобы знать, сколько лейкоцитов в цитозе ликвора принадлежит излившейся крови. Эта цифра равняется приблизительно 5. В ликворе количество лейкоцитов—95, из них вычитается 5, принадлежащих крови, и остается 90 — истинный цитоз ликвора. Следовательно, у больного может быть заподозрен серозный менингит.

Необходимо отметить, что к заключению о серозном менингите можно прийти только в том случае, если есть тенденция к нарастанию цитоза. Это условие необходимо помнить, так как в случаях тяжелой травмы может иметь место асептический менингит, который проявляется, в частности, увеличением цитоза в ликворе. Кроме того, могут быть кратковременные колебания количества клеток спинномозговой жидкости, по-видимому, связанные с большим или меньшим раздражением оболочек.

Клеточный состав ликвора обычно соответствует виду менингита: при серозном — имеются преимущественно лимфоциты, а при гнойном — сегментоядерные. Это правило остается в силе, если нет субарахноидального кровоизлияния или произошла уже санация ликвора. В случае наличия крови в ликворе эти соотношения могут меняться. Так, при серозном менингите в ликворе могут преобладать сегментоядерные, по мере освобождения ликвора от крови число лимфоцитов нарастает.

Одновременно с увеличением цитоза при наличии менингита происходит нарастание содержания белка. В течение болезни под влиянием проводимого лечения имеют место колебания как цитоза, так и количества белка, однако полного параллелизма между уменьшением или увеличением цитоза и изменением количества белка не отмечается.

В тех случаях, когда количество белка резко повышается (до 10—15—20%), следует думать о вентрикулите. Нужно отметить, что при таком увеличении белка цитоз может оставаться без существенного изменения. Развитие вентрикулита может сопровождаться ухудшением общего состояния больных, углублением нарушения сознания, нарастанием неврологических симптомов, связанных с ушибом мозга. Возможно увеличение оболочечных симптомов.

Осложнение тяжелой травмы черепа и головного мозга в остром периоде менингоэнцефалитом трудно отличимо от серозного менингита. Выпадения, связанные с ушибом мозга, мешают выявить очаговые симптомы, обусловленные энцефалитом, поэтому диагностика этого вида осложнений крайне сложна.