Желчные камни: малые,
средние и большие
Желчь есть жидкость, обладающая свойствами истинного и
коллоидного раствора. Ингредиенты желчи, в частности билирубин, в норме
находятся в растворенном состоянии. Такое состояние именуется золем.
Поддерживают такое «взвешенное» состояние билирубина так называемые защитные
коллоиды: белковые фракции желчи, холаты, в частности желчные кислоты, также
представляющие собой естественные составные части (ингредиенты) желчи. Далее
события развиваются следующим образом. При воспалении в желчном пузыре
обычная, нормальная, слабощелочная реакция желчи меняется на кислую
(щелочно-кислотное равновесие «сдвигается» з кислую сторону). Это
обстоятельство — изменение реакции среды — приводит к уменьшению защитных
свойств коллоидов, а мицеллы (частицы) билирубина становятся, образно говоря,
беззащитными и из взвешенного состояния (золь) переходят в гелеобразное,
плотное образование в виде кристалла.
Путем длительных клинических и экспериментальных
наблюдений мы с сотрудниками пришли к открытию неизвестного ранее явления:
образование кристалла имеет место в ненасыщенном растворе. Это опровергло
существовавшие представления. Вспомним старый школьный опыт. В блюдце с
растворенной в воде солью кристаллы образуются в насыщенном солевом растворе.
При воспалении желчного пузыря кристаллы образуются в желчи в ненасыщенном
растворе. Ранее же считалось, что камень образуется за счет сгущения желчи,
чисто механическим путем.
Имевшееся заблуждение связано было с отсутствием
биохимических исследований желчи, и поэтому являлось чисто умозрительным.
Опровержение старой теории камнеобразования при воспалении желчного пузыря
способствовало разработке новых практических рекомендаций. Так, были
выработаны внедренные в настоящее время в практику
лабораторно-диагностические критерии, позволившие выявить и
«документировать» так называемые предкаменные состояния, прогнозировать
возможное развитие желчных камней и, естественно, рекомендовать
профилактические мероприятия. В дальнейших исследованиях выяснилось, что
снижается концентрация не только билирубина, но и других ингредиентов желчи,
что доказывает существование в механизме развития холелитиаза
физико-химической (предкаменной) стадии.
Какова же судьба кристалла билирубина, выпавшего в осадок
при воспалении желчного пузыря?
Уже на ранней стадии формирования камень —
комбинированный, так как билирубин выпадает в осадок в комплексе с кальцием.
Кристалл билирубина-та кальция становится своего рода микрокамнем, на который
далее могут наслаиваться частицы эпителия, «отшелушившегося» (при воспалении)
от слизистой оболочки желчного пузыря, микробные тела, белковые компоненты,
другие ингредиенты (холестерин). В конечном счете в результате
воспалительного процесса образуется одно или несколько инородных тел, больших
или меньших размеров, разнообразной формы, представляющих значительную
опасность для нормальной жизнедеятельности организма. Таков механизм развития
камня при воспалительном процессе в желчном пузыре. Однако, как уже
упоминалось, камни могут формироваться и без наличия воспалительного процесса
в желчном пузыре,— включается другой механизм, так называемый
пече-ночнообменный.
В чем его суть? Вот характерный случай из практики.
Молодая женщина, худощавая, склонная к легочным заболеваниям, получила
рекомендацию от доброй знакомой — ежедневно съедать десять яиц наряду с
обычным рационом. Через пару месяцев она с трудом соблюдала рекомендацию —
возникало отвращение к яичной диете. Не позже чем через 6 месяцев после
«яйце-едения» у нее возник приступ сильных болей в правом подреберье, она
была госпитализирована в хирургический стационар, где на операции обнаружены
в желчном пузыре множественные чисто холестериновые (жиросодержа-щие) камни.
Несомненна взаимосвязь в образовании этих камней с перееданием
жиросодержащих продуктов, в данном случае яичных желтков. Этот случай не
должен служить поводом для исключения яиц из пищевого рациона. Речь идет об
излишнем введении в организм животного жира — содержащего холестерин
продукта.
Для того чтобы четко представить себе возможный механизм
камнеобразо-вания, связанный с алиментарным (пищевым) фактором, важно
учитывать следующее. В норме соотношение желчных кислот и холестерина в желчи
не превышает определенный предел, находится в определенном «диапазоне». Выход
за рамки так называемого хо-латохолестеринового индекса (превышение
холестеринового компонента) приводит к выпадению «излишков» холестерина в
осадок в виде своего рода восковых пластин — предтечи камней холестеринового
или смешанного состава.
Существует и другой вариант согласно имеющемуся арсеналу
врачебных наблюдений. Вот один из примеров. Женщина средних лет,
склонная к полноте, но не тучная, обуреваемая идеей стать стройной, модной
(кстати сказать, забывшая старую истину, что полнота, округлость форм
украшают женщину), , предалась с чрезвычайным упорством f
осуществлению своей цели с помощью | голодания. По совету
«энтузиастов» f похудания она не только значительно ограничила
калорийность дневного рациона, но и полностью исключила употребление
животных жиров, в том числе сливочного масла, яиц. Использовала только
растительные масла.
Нашей пациенткой она стала через два года после начала
такого эксперимента на себе. У нее были обнаружены с помощью ультразвукового
и рентгенологического обследований небольшие, «плавающие» в желчном пузыре
камни конкременты, что подтвердилось во время операции, потребовавшейся из-за
участившихся болевых приступов и признаков вовлечения в патологический
процесс поджелудочной железы. Камни оказались холестериновыми. А ведь еще до
голодания, когда она проходила диспансеризацию, при рентгенологическом
обследовании желчного пузыря (холе-цистография) никаких признаков желчных
камней не обнаруживалось.
Очевидно, произошел тот случай, когда из-за исключения
животного жира из рациона изменилось холатохолесте-риновое соотношение
(индекс) и появился «излишек» холестерина, что и привело к формированию
холестериновых камней. Нет сомнения, что животные жиры не единственный
источник образования холестерина в организме (известно превращение углеводов
в жиры), но факт влияния однобокого — с полным исключением животных жиров —
пищевого рациона на образование камней достаточно известен в
медицинской практике.
Развитие желчных камней у лиц с пониженной функцией
щитовидной железы также имеет объяснение. Еще несколько десятилетий назад
среди исследователей получил известность такой эксперимент: после удаления
щитовидной железы у подопытного животного развивались желчные камни.
Экспериментаторы показали, однако, что связь эта не прямая, а косвенная:
вначале развивалась выраженная холестеринемия (повышение содержания
холестерина в крови), формирование же холестериновых камней наступало позже.
Клинические наблюдения обнаруживают несомненную связь
развития ате-росклеротического процесса с формированием желчных камней.
Известно и то, что у людей тучных, с нарушением жирового обмена, желчные
камни встречаются чаще, чем у лиц, не имеющих таких нарушений. Это достаточно
обоснованный статистически факт.
Пока не все ясно в механизме развития холестериновых
камней невоспалительного происхождения. Среди обычных вопросов на эту тему
можно выделить следующие.
В некоторых регионах, где традиционно значительное
употребление жиро-содержащих продуктов животного происхождения, не
наблюдается значительной частоты заболеваемости желчнокаменной болезни.
Почему?
В районах Севера и Центральной Азии, например, это может
быть связано с приспособлением к суровым климатическим условиям: традиционный
образ жизни населения, связанный с большими физическими нагрузками,
значительной подвижностью, не предрасполагает к развитию
атеросклероза, ожирения и желчнокаменной болезни.
Возникает и другой вопрос. Как объяснить образование
желчных камней у тех, кто воздерживается от употребления животных жиров, если
миллионы людей в ряде стран живут лишь на растительной пище, используя только
растительные жиры, а желчнокаменная болезнь в этих регионах отнюдь не
распространена. Вопрос резонный. Но здесь важнейший момент заключен в том,
что в организме, приспособленном тысячелетиями к определенному образу жизни и
питания, система регуляции складывалась и закреплялась генетически в
поколениях. Иное дело, если искусственно нарушается сложный механизм жирового
обмена путем лишения пищи всех видов животных жиров. Это насилие над
организмом, и последствия соответствующие.
Рассуждая логически, коль скоро процессы обмена веществ в
организме взаимосвязаны, нарушения углеводного обмена (при сахарном диабете,
например) ведут и к нарушению холестеринового. И на самом деле, известо, что
сахарный диабет формирует развитие атеросклероза, связанного с нарушением
жирового обмена, идущего рука об руку с процессом развития холестериновых
желчных камней. Понимание этого необходимо для правильного выбора путей
профилактики.
Что касается «печеночного» механизма образования камней.
Существуют понятия — нормальная желчь и лито-генная желчь (один из факторов
риска развития камней). Слово «литогенный» означает, что имеется склонность к
образованию камня, и таковой желчь становится при воспалительном процессе в
желчном пузыре, при нарушениях жирового обмена. Литогенной становится желчь и
в случаях, когда имеет место первичное поражение клеток печени теми или
иными вредоносными факторами.
Например, при гепатитах воспалительное поражение ведет к
деформации клеток печени, в ряде случаев обратимого характера (если
рационально лечение). Однако в случаях хронизации дефектные к|петки не
вырабатывают достаточно полноценную желчь, и в ней ла-бораторно
(обнаруживаются признаки литогенности. Такими же признаками обладает желчь
при развитии алкогольных поражений печени.
Значит ли это, что каждый, кто перенес гепатит, а особенно
страдающий хроническим гепатитом, обречен на развитие желчных камней?
Безысходности нет. Учитывая такой фактор риска, срочно проводят необходимые
профилактические мероприятия, препятствующие развитию желчных камней.
Существует и значительный комплекс заболеваний —
паразитарных поражений желчных путей, создающих определенные предпосылки
камнеобра-зования. Вспоминается эпизод операции в клинике известного
вьетнамского хирурга профессора Тунга: нам демонстрируются окаменелые
маленькие аскариды, которыми буквально нафарширован желчный пузырь, удаленный
в ходе операции. Аскаридоз — распространенное паразитарное заболевание в
странах Юго-Восточной Азии, аскаридозные поражения печени и желчных путей
весьма часты. Нередки случаи, когда аскариды, проникшие в желчный пузырь,
обыз-вествляются, превращаясь в камни. Здесь тот случай, когда не кристалл,
но паразит становится как бы ядром формирующегося конкремента, в состав
которого входит и кальций желчи.
Паразитарные заболевания желчных путей мы встречали,
будучи в Китае, Йемене, Афганистане, а в нашей стране — среди населения в
регионах строительства БАМа. В традициях местной кулинарии строганина
готовится из недостаточно кулинарно обработанных мяса, рыбы. Среди
паразитарных заболеваний, кроме аскаридоза, известны бильгарциоз,
шистозоматоз, колонхоз, амебиаз и лямблноз — наиболее распространенный. Роль
паразитов в развитии желчных камней двоякая. С одной стороны — фактор,
провоцирующий и усугубляющий воспалительный процесс в желчном пузыре со всеми
вытекающими последствиями. С другой, паразиты, проникшие в желчный пузырь или
в протоки печени, сами по себе могут, погибая там, стать своего рода центром
кристаллизации.
В развитии желчных камней играет роль и генетический
фактор. Роль наследственности несомненна: Как правило, в семейном анамнезе
больных с холели-тиазом отмечаются лица из числа близких и дальних
родственников, страдающие желчнокаменной болезнью. По-видимому, лицам с такой
отягощенной наследственностью применительно к данной патологии следует
обратиться к врачу, не ожидая патологических проявлений, чтобы провести
необходимое обследование.
В ряде случаев при тщательном диспансерном обследовании
обнаруживаются камни в желчном пузыре, никак не проявляющие себя до поры до
времени. Это так называемые немые камни. В случае обнаружения их следует
обязательно обратиться за подробной консультацией к хирургу.
|